醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析
總結(jié)是在某一特定時間段對學(xué)習(xí)和工作生活或其完成情況，包括取得的成績、存在的問題及得到的經(jīng)驗和教訓(xùn)加以回顧和分析的書面材料，它可以幫助我們有尋找學(xué)習(xí)和工作中的規(guī)律，讓我們抽出時間寫寫總結(jié)吧。總結(jié)怎么寫才不會流于形式呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析（通用10篇），歡迎大家分享。
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析1
我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量，我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如：
（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學(xué)習(xí)。改正不足。字寫的不好，要練字。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
（12）嚴格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。
（13）加強醫(yī)患溝通。為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻。
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。。
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析2
根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位
個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象
個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的`落實，提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
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為了認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關(guān)于全省開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關(guān)會議，層層落實，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，逐級負責(zé)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，努力提高我院的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對我院現(xiàn)狀，根據(jù)《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關(guān)措施：
一進一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：
認真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。上半年院內(nèi)投資萬多元，把名人員送到省、市級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學(xué)習(xí)班期。同時為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每周五定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期組織考核，為了確保學(xué)習(xí)質(zhì)量，把考試成績和個人經(jīng)濟效益掛鉤，極大調(diào)動了一線醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛、方便、服務(wù)病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結(jié)友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。
二完善和開展各項醫(yī)療技術(shù)：
我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現(xiàn)狀。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有因陋就簡，而是嚴把質(zhì)量關(guān)，全面保證業(yè)務(wù)科室建設(shè)符合國家或省的基本標準，并且嚴格執(zhí)行各項診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。針對目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組沒有隨波逐流，而是嚴格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
三充分利用現(xiàn)有設(shè)備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：
充分利用現(xiàn)有的設(shè)備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領(lǐng)導(dǎo)班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設(shè)備。對現(xiàn)有的設(shè)備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉(zhuǎn)正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。
四建立健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程：
實行規(guī)范化管理是提高服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責(zé)任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內(nèi)質(zhì)控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負責(zé)制，住院醫(yī)師小時負責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴把術(shù)中操作關(guān)、術(shù)后觀察關(guān)。上半年共完成婦科、產(chǎn)科手術(shù)例，無一例出現(xiàn)差錯事故。醫(yī)療質(zhì)量的提高，同時也帶來了良好的經(jīng)濟效益和社會效益，臨床業(yè)務(wù)收入比去年同期增長了。
五保證藥品、試劑及醫(yī)用材料的質(zhì)量，確保病人治療安全有效：
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質(zhì)量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》，完善藥品監(jiān)測工作。
六改善住院環(huán)境，為病人提供良好的就醫(yī)條件：
根據(jù)醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出的處處體現(xiàn)人文精神，一切為方便患者服務(wù)的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內(nèi)環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質(zhì)、溫馨舒適的診療和康復(fù)環(huán)境
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根據(jù)市、縣衛(wèi)生局的部署，我院對照“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動方案要求，結(jié)合 “優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”等活動和“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建工作，深入開展以“強化醫(yī)療質(zhì)量意識，確保醫(yī)療服務(wù)安全”為主題的“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全， 努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
匯報如下：
一、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，認真實施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實加強醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，努力創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院。
(一)嚴格落實醫(yī)療核心制度，強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理
嚴格落實了首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度及術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度等各項核心制度;加強了“圍手術(shù)期”安全管理，建立并落實手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度，麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制度，確保了手術(shù)和麻醉安全。完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴格執(zhí)業(yè)準入、資質(zhì)準入，加強監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。
(二)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
我院堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善了醫(yī)療服務(wù)的各項措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，加強醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，提高了病人滿意度;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平;積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持醫(yī)院整潔有序。扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，切實加強護理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實基礎(chǔ)護理服務(wù)，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性，著力建立有利于護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進、護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。對科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度情況進行排名和公示，對排名靠前科室負責(zé)人、醫(yī)師進行誡勉談話。
(三)開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動
按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，加強病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。
(四)強化了醫(yī)院感染管理
首先按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標準，加強對感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，加強對醫(yī)療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。今年消毒供應(yīng)中心順利通過驗收達標。
(五)加強急救工作，開展了臨床急救技能大比武
進一步加強急救隊伍建設(shè)，強化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等。考核臨床科室醫(yī)護人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。
(六) 加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥
一是建立和完善醫(yī)院藥事管理和治療學(xué)委員會組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費用。
二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。
三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟處罰等嚴厲措施。
四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的.收集和上報工作。
五是加強了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。
(七)進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理
健全醫(yī)院輸血管理委員會及工作制度，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續(xù)，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規(guī)范了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，對臨床輸血存在的問題進行討論和分析，促進臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。嚴格輸血適應(yīng)征，提高了成分輸血的比例。在臨床輸血中，無非法采供血行為，交叉配血合格率達100%。
(八)加強了臨床檢驗質(zhì)量控制工作
根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，全面加強了實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理工作;制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性;提供24小時急診檢驗服務(wù)，滿足了臨床需要;對開展的臨床檢驗項目進行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。
(九) 加強醫(yī)療安全培訓(xùn)，強化醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)和安全意識
開展全員醫(yī)療安全教育，提高了醫(yī)療安全意識。認真執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序。進一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位;對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運轉(zhuǎn)。院消防通道暢通，無障礙物，標志醒目，各類消防設(shè)備齊全，保衛(wèi)科統(tǒng)一管理，并在各科室設(shè)有專人管理。 9月7日，對全院醫(yī)務(wù)人員進行了消防知識和滅火器使用培訓(xùn)，進一步提高了醫(yī)護人員的消防安全防范能力。
(十) 全面開展自查自糾，消除安全隱患。
加強醫(yī)療安全事故的防范，對醫(yī)療安全進行逐一排查，尤其是關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點部門，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題立即整改，并強化機制，完善管理，確保了醫(yī)療安全。
二、扎實開展“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建活動，努力實現(xiàn)“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的目標
今年我院把創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院活動作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全管理工作的重點，并與醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項治理工作結(jié)合起來，做到一起動員部署，一起組織實施，一起整改落實。
(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
1、優(yōu)化醫(yī)院門診環(huán)境和流程。
將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務(wù)窗口和診室彈性排班;實行窗口、出院、電話、入戶等多種預(yù)約方式，方便患者檢查，力爭做到隨到隨查;全面推行檢驗檢查報告及時發(fā)放制度，在確保患者隱私的前提下，合理安排節(jié)假日門急診和住院醫(yī)療服務(wù)，完善醫(yī)院標識和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng);推進醫(yī)院信息化建設(shè)，減少不必要的重復(fù)檢查。
2、優(yōu)化急救服務(wù)。
完善院前急救，加強院前、院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)配合，確保急救醫(yī)療服務(wù)無縫銜接。加強醫(yī)院急診科標準化、規(guī)范化建設(shè)，完善急診綠色通道。對急危重癥病人應(yīng)先搶救、后結(jié)算，確保及時施治。
3、改進住院服務(wù)。
全面實施以合理配置護士人力、實行責(zé)任護士制度、規(guī)范提供分級護理和整體護理服務(wù)為核心的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動。加強病區(qū)規(guī)范化建設(shè)，嚴格探視和陪護管理，為住院患者創(chuàng)造整潔、安寧的住院環(huán)境。認真落實出院患者電話隨訪制度，出院患者一周內(nèi)電話隨訪率達到100%。
4、推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。
在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進同級醫(yī)療檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。
5、建立健全醫(yī)療糾紛調(diào)解機制和醫(yī)療責(zé)任保險制度。
認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責(zé)制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
(二)加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升醫(yī)療質(zhì)量。
依法加強執(zhí)業(yè)準入和監(jiān)管，嚴格落實首診負責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病例書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作。
強化醫(yī)療技術(shù)分類管理和手術(shù)分級管理，嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核，堅決查處違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和越級手術(shù)現(xiàn)象。健全醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系、制度和機制，及時、完整、如實、準確上報質(zhì)控信息。
加強重點科室、部門建設(shè)與管理，做到人員配備到位、設(shè)施設(shè)備配套、技術(shù)水平過硬、管理科學(xué)規(guī)范。繼續(xù)強化臨床專科能力建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
2、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。
認真落實臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床治療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展。
3、加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。
切實加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴格的醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度。
(三)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。
1、繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。
要堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
2、貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。
堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防的方針，大力加強懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利進行。建立醫(yī)患溝通責(zé)任人制度，住院患者主要由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護士負責(zé)溝通，手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后由主刀醫(yī)師溝通，門診患者有接診醫(yī)師負責(zé)溝通。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄等制度，加大醫(yī)院巡查和違法違紀行為懲處力度，嚴肅執(zhí)業(yè)紀律。
3、堅決杜絕醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，嚴肅行業(yè)紀律。
堅決杜絕吃、拿、卡、要、亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良現(xiàn)象的發(fā)生。強化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作長效機制建設(shè)。加強經(jīng)濟管理，健全內(nèi)控機制，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序。
(四)深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。
1、認真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務(wù)。
2、開展民主評議行風(fēng)活動，充分發(fā)揮行風(fēng)督促員的作用，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。
3、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求，進一步優(yōu)化服務(wù)流程和推動內(nèi)部民主管理決策。
三、深入推進抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全
為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，并圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效的保障了患者合法權(quán)益和用藥安全。
(一)落實了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。
明確各臨床科室負責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院長與臨床科室負責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，并把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，并納入科室和個人績效考核。
(二)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。
醫(yī)院對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例，根據(jù)調(diào)查情況，結(jié)合本單位實際，制定了相關(guān)管理措施，加強監(jiān)管。
(三)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。
醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán);明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法(試行)》規(guī)定，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴格執(zhí)行。
(四)加強了抗菌藥物購用管理。
認真執(zhí)行網(wǎng)上藥品招標采購各項規(guī)定，統(tǒng)一由藥劑科從網(wǎng)上采購中標藥品。建立了抗菌藥物遴選和定期評估制度，對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種;嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，并建立抗菌藥物采購目錄備案制度。
(五)抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。
住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。
我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進與管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大的貢獻!
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析5
一、依法執(zhí)業(yè)管理
為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導(dǎo)、落實、反饋、組織學(xué)習(xí)與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規(guī)學(xué)習(xí)，科室每月學(xué)習(xí)1-2次，全年定期組織全院性考試，學(xué)習(xí)內(nèi)容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等，要求每次學(xué)習(xí)有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據(jù)懷化市中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。
為應(yīng)對上半年醫(yī)療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī)療安全整頓活動。通過學(xué)習(xí)，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，醫(yī)院醫(yī)療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生32件，無醫(yī)療事故發(fā)生。
二、制度建設(shè)
繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量
1、定期質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科對全院各臨床科室進行質(zhì)量檢查，把醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度納入質(zhì)量檢查內(nèi)容：
(1)首診醫(yī)師負責(zé)制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關(guān)會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術(shù)前討論記錄本的內(nèi)容，了解各項制度執(zhí)行情況。
(2)加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。
(3)督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案18件，下發(fā)24個病種的臨床路徑。
(4)病歷書寫和病案管理：嚴格按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每周進行二次醫(yī)療文書質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效降低了缺陷病歷率。
為配合實施，及時組織醫(yī)務(wù)人員進行了學(xué)習(xí)，并強調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時做到詳細告知的同時，必須將告知內(nèi)容認真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中。
嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內(nèi)容作了相應(yīng)的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。
2、在多科室的協(xié)作下，我院首例膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)取得圓滿成功。
3、為配合醫(yī)院第三屆中醫(yī)文化節(jié)的開展，組織開展了一次病歷書寫比賽，參評病歷合格率達100%。
4、加強三基培訓(xùn)與考核制度的執(zhí)行與落實。為提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓(xùn)計劃，從外派人員進修，科室組織學(xué)習(xí)和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平;醫(yī)務(wù)科每年組織2-4次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進行2次考核，定于6月和12月進行。
三、質(zhì)量管理初見成效
1、實績
今年1-12月，門診量155828(上年128071)人次，同比增長21.67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀時間2.88天;出院病人數(shù)為12782(上年11549)人次、同比增長10.68%;全院病床工作日為140121(107785)天、同比增長30.84%;病床使用率為94.46%,同比增長12.51%;,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)31.25、同比減少8%;平均住院天數(shù)9.87天、同比減少3.01天;手術(shù)例數(shù)為3755(上年同期3476)例，同比增長8.03%;各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學(xué)檢查898人次;放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數(shù)為5689;心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次;臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次;服務(wù)理念改善了,加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護工作。
2、醫(yī)療質(zhì)量
近3個月來，全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致;病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。
3、服務(wù)
(1)加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。近半年來，加強醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。
(2)找缺陷，抓整改，提高病人滿意度。醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。
(3)醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降。
四、本年度主要存在的缺陷
1、依法執(zhí)業(yè)
部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。
2、醫(yī)療質(zhì)量
(1)部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄(與首次病程記錄相同者多)，術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。
(2)抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。
(3)門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。
五、持續(xù)改進措施
1、加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。
2、加強各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。
3、繼續(xù)做好《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的培訓(xùn)工作，提高病歷書寫質(zhì)量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
4、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析6
一、在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦的指導(dǎo)下，按標準規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量，做了如下工作：
1、加強疑難病例討論，會診制度，三級查房制度，尤其是中醫(yī)查房，每天一次，對疑難病例，危重病人搶救成功率均有所提高。
2、強化中醫(yī)病歷書寫，目前中醫(yī)病歷書寫上了一個新臺階，西醫(yī)生在中醫(yī)生指導(dǎo)下，能書寫比較完善的中醫(yī)病歷，辨證論治有較大的進步。
3、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，三基訓(xùn)練考試合格率100%。
二、存在問題
1、病歷書寫不夠及時，危重、疑難病例討論病例不多。
2、中醫(yī)查房不夠具體。
三、整改措施
1、繼續(xù)按二甲標準要求，寫好中醫(yī)病歷，甲級病歷有所提高。
2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)基礎(chǔ)理論，在臨床實踐中充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，提高中醫(yī)辨證水平。
醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫(yī)院一樣，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生工作體系，在為人民群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)、繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)和培養(yǎng)中醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力。在2004年，我院堅持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理收費、降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院業(yè)務(wù)收入同比增加14.36%，門診量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每個門診病人費用為108.78元,為我市市級9家醫(yī)院的最低。
一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
(一)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。2004年，我院在“醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)年”活動的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責(zé)制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強責(zé)任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強質(zhì)控管理，住院病歷書寫實施了和評分標準，通過近一年的運行，我院住院病歷的書寫在全市中醫(yī)系統(tǒng)住院病歷質(zhì)控檢查中，總分為全市第二位，前十名優(yōu)勝病歷中我院占三位，前二名均為我院醫(yī)務(wù)人員。
(二)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。服務(wù)流程是醫(yī)療機構(gòu)的運行結(jié)構(gòu)和方式，在不增加病房、衛(wèi)技人員的基礎(chǔ)上，優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程決定了醫(yī)療機構(gòu)的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫(yī)院的長期生存能力，使醫(yī)院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復(fù)和浪費，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經(jīng)濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯(lián)網(wǎng)，減少掛號排長隊，部分專家設(shè)立專門掛號窗口，推出電話預(yù)約掛號等措施。醫(yī)技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現(xiàn)了一批先進護士，全年評出星級護士56名，護患構(gòu)筑連心橋，推出便民措施，想方設(shè)法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達96%。
二、提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，是醫(yī)院的最根本目標
提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，讓老百姓用較少的錢享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療體制改革的最根本目標。降低醫(yī)療費用，提高經(jīng)濟效益也是每一位院長、患者、社會人、醫(yī)護人員等共同關(guān)心的社會問題，它是社會性質(zhì)和服務(wù)宗旨的直接反映。作為醫(yī)院的管理者要從加強科學(xué)管理素質(zhì)，降低管理成本著手，從提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)質(zhì)量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝。
(一)今年我院嚴格執(zhí)行藥品、大型醫(yī)療器械設(shè)備采購招標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，降低總的醫(yī)療費用，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重。執(zhí)行藥價“順加作價”政策以后，我院減少藥品收入500多萬元，實實在在減輕了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。要實現(xiàn)“降低病人費用”這一目標，首要的是解決思想認識問題和改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，要堅持“為人民服務(wù)”的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會效益放在首位，防止片面追求經(jīng)濟收益而忽視社會效益的傾向的思想。“以病人為中心”，以廣大患者利益為前提，切實把醫(yī)護工作作為一個崇高的職業(yè)，處理好醫(yī)院、個人與患者之間的利益問題;切實做到合理檢查、合理用藥，以低廉的價格提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，切實在醫(yī)療工作中實踐
(二)擴大門診業(yè)務(wù)量，提高工作效率。去年我院門診量達到53.81萬人次，與去年同比增加12.18%。通常來說，同一種病且病情差不多的情況下，門診治療往往比住院治療的費用要低得多。為滿足廣大群眾的需求，我院在原有門診所開設(shè)科室的基礎(chǔ)上，去年又新開設(shè)了中風(fēng)面癱專科門診、針灸減肥門診、失眠門診和心理咨詢門診。
隨著醫(yī)院規(guī)模建設(shè)和業(yè)務(wù)水平的不斷拓展，病人對醫(yī)療質(zhì)量也提出了更高的要求，如何滿足廣大人民的醫(yī)療保健需求，降低百姓的醫(yī)療費用，是一項長期而艱巨的任務(wù)。我院將以此為目標，不斷努力提高醫(yī)療質(zhì)量，為老百姓提供驗、簡、效、廉的中西醫(yī)藥服務(wù)，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析7
主 任：
副主任：
委 員：
一、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織
二、質(zhì)量管理
1、在院長、業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會具體負責(zé)全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
2．每季度召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。
3、要求科室落實“醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃”，有記錄。
4．制定全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。
三、醫(yī)療規(guī)范
1、有常見、多發(fā)病“臨床診療規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療規(guī)范”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。認真落實患者收入住院治療標準或規(guī)范。
2、制定合理使用抗生素的規(guī)范。
3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。
四、醫(yī)療安全
1、醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科
室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科并進行登記。
2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行。
3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科。
5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”，嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。
6、履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)容。
五、病種質(zhì)量控制
（一）、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例，重點考核：
1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。
2、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃凸現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序
3、檢查與處理的適宜性(適應(yīng)證檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等) 。 醫(yī)技科室檢查項目（彩超等) 與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作項目與疾病診治要適宜。
4、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息(適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等) ，重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等) ，抗生素應(yīng)用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報。
5．處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位
6．療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料(好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率) 。有與院外先進水平比較的診治項目
六、醫(yī)療核心制度
1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo醫(yī)密。
2、首診負責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。
3、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。
4、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上
人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員(急會診除外) ，在24h 內(nèi)完成。
5．晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。
七、手術(shù)管理制度
科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)(獨立、自主開展并與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù)) 治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)分級管理制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療(手術(shù)、麻醉) 都必須有方案。
1、術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點是術(shù)前診斷過程的合理性、患者病情的評價(年齡與全身狀況) 、手術(shù)的適應(yīng)證、最適宜的術(shù)式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預(yù)防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和市縣級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《特殊手術(shù)申請報告書》報告醫(yī)務(wù)科。
2、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 。
3、手術(shù)醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單。
4．術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標本都應(yīng)實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進行術(shù)中快速病理診斷
5．術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理
6．手術(shù)室出入基本標準與程序，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度。
八、儀器設(shè)備管理
科室使用的各種儀器設(shè)備要維護保養(yǎng)，處于完好狀態(tài)，要定期對設(shè)備儀器的各種性能和指標進行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析8
一、質(zhì)量管理
1、科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改革。
2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄
3、積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項目。有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。
二、醫(yī)療規(guī)范
1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作
2．有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，職工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備
3．制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對員工進行醫(yī)院感染控制教育，有記錄
三、醫(yī)療安全
1、科室人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。
2．有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按住院患
者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h 內(nèi)完成。
3．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
4．建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)處
5．建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準人管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”
6．履行各項告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責(zé)告知談話
7．處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。
四、醫(yī)療核心制度
1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實
2．術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術(shù)時必須有麻醉方案(計劃) ，重點是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。
3．術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進行。要由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話，
落實查對制度
4．術(shù)后隨訪：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等) 。應(yīng)按規(guī)定時限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護士交待注意事項，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析9
一、質(zhì)量管理
1、科主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)(LIS)進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。
2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。
3．制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。
4．制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準人管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目。
二、工作規(guī)范
1．開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準人項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供24h 急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要
2．科室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確。
3．有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參加衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA 回報不及格結(jié)果的處理程序。
有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP 文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。
4. 有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備(10萬元及以上) 相關(guān)資料。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜的配置，應(yīng)有個人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)
5．對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件。科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期(半年) 或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對應(yīng)措施，平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢≤24h ，免疫≤48h.
三、醫(yī)療安全
1．有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故報告處理制度”，建立差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)處，
并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件
2．應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性
3．履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。
4．建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認
證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢≤30mi ，生化≤60min.
5．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位。
醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進總結(jié)分析10
一、質(zhì)量管理
1．輸血管理委員會主任負責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。輸血質(zhì)量考核指標納入臨床科室監(jiān)控范圍
2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄
3．制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程、
4．制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目。
二、工作規(guī)范
1. 員工熟悉《獻血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床管理辦法》、們臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，醫(yī)院有臨床用血的管理制度與規(guī)范，有保證落實措施，并落實到位。
2．有醫(yī)院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能夠
3．有臨床輸血用血登記制度和用血報批手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定，有開展成分輸血的記錄，并落實到位。
4．有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度，并落實到位.
5．有為臨床提供的服務(wù)項目目錄，具備為臨床提供24h 供血和成分輸血服務(wù)的能力。有明確的急診用血輸血的規(guī)定和程序。
三、醫(yī)療安全
1．員工熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，制定發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全
2．有臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報告處理規(guī)范及再核對檢查流程，一旦發(fā)生有對策與整改措施，有資料備查。對工作中發(fā)生的異常信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。
3．有規(guī)范的患者簽署輸血知情同意書的程序，履行各項告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。
4．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向
5．有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位。
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