醫療質量管理規章制度

　　醫療質量管理規章制度的制定目的

　　醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。

　　多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衛生計生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療質量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態勢。但是，醫療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現全行業的統一管理和戰線全覆蓋。《辦法》旨在通過頂層制度設計，進一步建立完善醫療質量管理長效工作機制，創新醫療質量持續改進方法，充分發揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫療質量管理的科學化、精細化水平,提高不同地區、不同層級、不同類別醫療機構間醫療服務同質化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

　　醫療質量管理規章制度（通用12篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，很多地方都會使用到制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編精心整理的醫療質量管理規章制度（通用12篇），希望能夠幫助到大家。

　　醫療質量管理規章制度1

　　一、目的

　　規范醫療服務行為，保障醫療安全，維護醫患雙方的合法權益。

　　二、范圍

　　適用于與醫院醫療質量管理相關的全部工作。

　　三、內容

　　1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

　　2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

　　（1）醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

　　（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

　　（5）各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

　　（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

　　（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血報審核查制度、技術準入制度、醫療事故責任追究制度等。

　　（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

　　5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療指南》、《臨床路徑》《單病種質量管理》指導臨床醫師的診療工作，規范臨床醫師的診療行為。

　　9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　10、每季度進行一次質量大檢查，質量的檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。

　　醫療質量管理規章制度2

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。

　　二、目標：

　　1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。

　　3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。

　　三、健全質量管理及四級質量監督考核體系

　　醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。

　　（一）醫院質量與安全管理委員會

　　主任：xx

　　副主任：xx

　　委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。

　　辦公室設在質控部，負責日常工作。

　　委員會職責

　　1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　（二）醫療質量控制檢查組

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　醫療質量控制檢查組職責

　　1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。

　　3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

　　5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。

　　（三）科室醫療質量控制小組

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　成員：xx

　　科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　四、健全規章制度及各項操作規程：

　　１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。

　　２、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　３、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　病歷書寫制度及規范

　　危急重癥搶救制度及首診責任制

　　三級醫師負責制及查房制度

　　術前討論及手術審批制度

　　手術安全核查及手術風險評估制度

　　手術分級管理制度

　　“危急值”報告制度

　　醫囑制度

　　會診制度

　　值班及交班制度

　　危重、疑難病例及死亡病例討論制度

　　醫療安全（不良）事件報告制度

　　傳染病登記及報告制度

　　臨床用血審核制度

　　查對制度等

　　４、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　５、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　６、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。

　　７、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。

　　五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制

　　（一）規范并堅持醫院工作例會制度

　　１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。

　　２、定期參加院周會，公布上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。

　　３、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　４、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。

　　（二）分管院長醫療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

　　查房內容：

　　1、病例或病歷抽查；

　　2、現場抽查或考察；

　　3、文件，記錄檢查；

　　4、典型調查；

　　5、臨床醫療質量

　　查房的程序（分四步）：

　　第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：

　　（1）住院醫師報告病歷；

　　（2）主治醫師分析病歷；

　　（3）提問、檢查和答辯；

　　（4）由科主任作小結；

　　第二步：科主任、護士長匯報工作。

　　具體內容是：

　　（1）本月工作任務完成情況；

　　（2）質量管理工作情況和存在的問題；

　　（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。

　　第三步：各職能部門（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。

　　第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

　　（三）醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。

　　（四）全院業務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

　　（五）醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（七）職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　（八）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。

　　六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。

　　各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫療質量單項否決。

　　醫療質量管理規章制度3

　　一、醫療質量管理制度

　　1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

　　2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

　　（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

　　（2）質量管理以控制預防為主的思想。

　　（3）系統管理的思想。

　　（4）標準化管理的思想。

　　（5）科學性與實用性統一的思想。

　　（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

　　3.開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

　　4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

　　5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

　　二、醫療質量管理領導小組制度

　　醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

　　1.醫院質量管理領導小組制度

　　（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

　　（2）研究提高質量的方法和控制手段。

　　（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

　　（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

　　2.科室質量管理小組制度：

　　（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

　　（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

　　（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

　　（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

　　三、醫院（護理、醫技）質量管理方案

　　1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

　　2.科室應根據醫院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

　　3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。

　　4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

　　5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。

　　6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

　　7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

　　8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

　　9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

　　四、醫療質量主要標準與指標

　　1、醫療質量主要標準

　　（1）診斷質量標準

　　正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

　　全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

　　及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。

　　（2）療效評判標準

　　治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

　　好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

　　（3）護理質量標準

　　按照四川省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《四川省及縣級以上醫院護理管理規范》和《四川省預防院內感染的規定》的標準評定。

　　（4）技術操作規程

　　按照國家衛生部，四川省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。

　　（5）病歷書寫標準

　　按照四川省衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。

　　（6）工作質量標準

　　各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

　　2、全院醫療質量主要指標

　　（1）診斷質量指標

　　五、醫療質量教育方案

　　1.堅持質量第一的指導思想。

　　2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

　　3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

　　4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

　　5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

　　6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。

　　7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。

　　六、醫療質量監督、檢查、評價方案

　　1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

　　2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。

　　3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。

　　4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。

　　5.認真評價醫療質量

　　（1）評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

　　（2）評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

　　A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。

　　B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

　　C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

　　D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

　　E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區質控評價活動。

　　醫療質量管理規章制度4

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規范》、《處方管理辦法(試行)》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度三、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　四、按照衛生部、河北省衛生廳、保定市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　五、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查(治療)同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

　　醫療質量管理規章制度5

　　1、牢固樹立“醫療安全第一”的觀念，堅持醫療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

　　2、努力提高醫療安全意識，強化觀念。嚴格執行衛生法律、行政法規、部門規章、基本醫療制度、診療護理規范和常規。落實《安全醫療責任書》簽屬工作。

　　3、嚴格執行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫療制度。

　　4、嚴格執行衛生部和浙江省病歷書寫規范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。

　　5、科主任、主任(副主任)醫師定期門診，主治、高年資醫師門診把關。科室要制定相應的安全醫療防范措施，強調崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

　　6、急診科按各科搶救常規進行搶救，搶救常規圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。7、護理部、藥房嚴格執行查對制度，嚴防發錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發配伍禁忌或不符合規定、皮試陽性或需做皮試而未經皮試的藥物。發現錯誤的處方或醫囑要退回，由醫師更正后方能發藥。

　　8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態。

　　9、麻醉、劇毒、貴重藥品按規定保管。

　　10、嚴格執行院感的有關規定。

　　11、嚴格執行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發血、輸血等相關規定，避免和減少醫源性的事故發生。

　　12、醫技科室必須做好室內、室間質控。加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

　　13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執行進修生、實習生帶教的有關規定。

　　14、嚴格執行醫療事故防范預案、醫療事故處理預案和醫院急救預案，防患于未然。

　　15、堅持醫療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

　　16、每年修訂醫療安全保障方案，一切從醫院實際出發，切實加強醫療安全防范。

　　17、嚴格執行病歷保管、借閱、復印制度。

　　18、堅持開好每季安全醫療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫療安全落實到實處。

　　醫療質量管理規章制度6

　　一、加強職業道德教育，認真學習《醫務人員醫德規范及實施辦法》，認真履行《執業醫師法》第二十二條規定的五項義務。

　　二、嚴格遵守《醫療事故處理條例》第二章規定的醫療事故預防與處置的各項規定，嚴格做到本章所規定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。

　　三、醫院醫療服務質量監控專職人員，要在分管院長領導下，在醫務科的指導下，認真履行《醫療事故處理條例》第七條規定的職責。

　　四、加強經常性的醫療安全教育，強化醫務人員的崗位責任制，特別強調要履行以下職責：

　　1、門(急)診工作堅持首診、首問負責制；任何醫務人員不得在院內拒絕對患者的急救處置；

　　2、臨床科室認真執行三級醫師查房制度，及時、準確無誤地處理各項醫囑，嚴格遵守《病歷書寫基本規范(試行)》，提高病歷書寫質量；

　　3、醫院搶救設備完好率100%，搶救藥品齊全，不斷加強醫務人員的急救技術培訓；

　　4、一、二線值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責地做好本職工作；

　　5、各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區別對待，不得推諉病人而延誤救治；

　　6、施行手術、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作之前，必須依據《醫療事故處理條例》第十一條履行告知義務；并根據《病歷書寫基本規范(試行)》

　　第十條規定取得當事人簽字同意；

　　7、嚴格執行《病歷書寫基本規范(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》，醫務人員不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格防止任何人搶奪或盜竊病歷資料；

　　8、藥劑人員要嚴格執行《藥品管理法》和處方管理制度，檢驗、放射、功能檢查等科室都要嚴格遵守本科室的工作制度，高標準地做好工作；

　　9、加強進修、實習醫生及試用期醫務人員的管理。

　　五、依法處理醫療爭議，并依法處理醫療事故當事科室及人員。

　　醫療事故處理預案的程序

　　1、醫務人員在醫療活動中發生醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為、醫療事故爭議以及發現醫療事故苗頭時，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫務科匯報，醫務科接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向院長報告，并向患方通報、解釋。

　　2、發生醫療事故時，醫院應按規定向所在市衛計委主管部門報告，發生下列重大醫療過失行為時，應在12小時內報告；

　　(1)導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

　　(2)導致3人以上人身損害后果；

　　(3)國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

　　3、發生或者發現醫療過失行為，醫務人員應當立即采取有效措施，最大程度地

　　避免或者減輕對患者身體健康的損害。

　　4、發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可能是復印件，由醫院保管。

　　5、疑似輸血、輸液、注射、藥物等引起不良后果的，醫患者雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實行物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定的，由衛生行政部門指定，疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留，醫院還應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

　　6、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢，有尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔尸檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行尸檢的義務。醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

　　7、醫科科對醫院所發生的醫療事故提交醫院安全醫療小組討論定性，作出相應處理，并定期向衛生局報告。

　　醫療質量管理規章制度7

　　第一章　總則

　　第一條　為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

　　第三條　國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

　　國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

　　第四條　醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

　　第五條　醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

　　第二章　組織機構和職責

　　第六條　國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

　　第七條　國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

　　各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

　　第八條　國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

　　省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

　　第九條　醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

　　醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

　　第十條　醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

　　二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。 其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

　　第十一條　醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

　　（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

　　（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

　　（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

　　（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

　　（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

　　（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

　　第十二條　二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

　　（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

　　（二）制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

　　（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

　　（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

　　（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

　　（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

　　第十三條　各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

　　第三章　醫療質量保障

　　第十四條　醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　第十五條　醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

　　第十六條　醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質, 醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

　　醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

　　第十七條　醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　第十八條　醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

　　第十九條　醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

　　第二十條　醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　第二十一條　醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

　　第二十二條　醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

　　第二十三條　醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　第二十四條　醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

　　第二十五條　醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

　　第四章　醫療質量持續改進

　　第二十六條　醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

　　醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

　　醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

　　第二十七條　醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

　　第二十八條　醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

　　第二十九條　醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

　　第三十條　醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

　　第三十一條　醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的`完成情況予以內部公示。

　　醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

　　醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

　　醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

　　第三十二條　醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

　　第三十三條　醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

　　第五章　醫療安全風險防范

　　第三十四條國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

　　醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

　　第三十五條　醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

　　第三十六條　醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

　　第六章　監督管理

　　第三十七條　縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

　　第三十八條　縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

　　縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

　　第三十九條　國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

　　省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

　　第四十條　各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

　　第四十一條　縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

　　第四十二條　各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

　　第七章　法律責任

　　第四十三條　醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

　　第四十四條　醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

　　（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

　　（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

　　（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

　　（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

　　（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

　　（六）其他違反本辦法規定的行為。

　　第四十五條　醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

　　（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

　　（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

　　（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

　　（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

　　（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

　　（七）其他違反本辦法規定的行為。

　　其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

　　第四十六條　縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

　　第八章　附則

　　第四十七條　本辦法下列用語的含義：

　　（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

　　（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

　　（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

　　（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

　　第四十八條　本辦法自2016年11月1日起施行。

　　醫療質量管理規章制度8

　　第一章 總 則

　　第一條 為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

　　第二條 分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

　　分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　第三條 本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。

　　第四條 醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

　　第五條 醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

　　第六條 各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。

　　第二章 分級護理原則

　　第七條 確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

　　第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

　　(一)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

　　(二)重癥監護患者；

　　(三)各種復雜或者大手術后的患者；

　　(四)嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

　　(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

　　(六)實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者；

　　(七)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

　　(一)病情趨向穩定的重癥患者；

　　(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

　　(三)生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

　　(四)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

　　第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

　　(一)病情穩定，仍需臥床的患者；

　　(二)生活部分自理的患者。

　　第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　(一)生活完全自理且病情穩定的患者；

　　(二)生活完全自理且處于康復期的患者。

　　第三章 分級護理要點

　　第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

　　護士實施的護理工作包括：

　　(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化；

　　(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

　　(三)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

　　(四)提供護理相關的健康指導。

　　第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

　　(一)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

　　(二)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　(三)根據醫囑，準確測量出入量；

　　(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　(五)保持患者的舒適和功能體位；

　　(六)實施床旁交接班。

　　第十四條 對一級護理患者的護理包括以下要點：

　　(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　(二)根據患者病情，測量生命體征；

　　(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

　　(五)提供護理相關的健康指導。

　　第十五條 對二級護理患者的護理包括以下要點：

　　(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　(二)根據患者病情，測量生命體征；

　　(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　(四)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

　　(五)提供護理相關的健康指導。

　　第十六條 對三級護理患者的護理包括以下要點：

　　(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　(二)根據患者病情，測量生命體征；

　　(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　(四)提供護理相關的健康指導。

　　第十七條 護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

　　第四章 質量管理

　　第十八條 醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

　　第十九條 醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

　　第二十條 醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

　　第二十一條 省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

　　第五章 附 則

　　第二十二條 本指導原則自20xx年7月1日施行。

　　醫療質量管理規章制度9

　　(一)醫療制度、醫療技術

　　1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2.加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　(二)病歷書寫

　　重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

　　3.體檢的全面性和準確性；

　　4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；

　　6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等)；

　　7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等)；

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

　　(三)醫院感染管理

　　1.醫院感染突發事件應急處理能力；

　　2.醫院感染散發病歷報告落實情況；

　　3.清潔、消毒、滅菌執行情況；

　　4.手衛生與自身防護落實；

　　5.抗菌藥物合理使用；

　　6.一次性無菌物品是否按規范使用；

　　7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

　　8.醫療廢物的管理；

　　9.加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10.術前、術中、及術后感控措施。

　　(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

　　認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。

　　及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

　　(五)醫療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

　　醫療質量管理規章制度10

　　1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。

　　2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

　　3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

　　4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。

　　5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

　　7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

　　8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。

　　9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

　　醫療質量管理規章制度11

　　一、 首診負責制度

　　1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。

　　2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。

　　3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。

　　二、 三級查房制度

　　(1)科主任每周至少查房1次。

　　(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。

　　主治醫師查房每日1次。

　　(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

　　(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。

　　(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。

　　三、疑難危重病例會診討論制度

　　1、 對疑難患者

　　(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。

　　(2)全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。

　　(3)對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。

　　(4)節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

　　2、對危重患者

　　(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。

　　(2)在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。

　　(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。

　　(4)對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

　　四、術前討論制度

　　(1)每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。

　　(2)除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。

　　(3)術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。

　　(4)術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。

　　(5)各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。

　　(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

　　(7)各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。

　　(8)術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。

　　(9)手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。

　　五、死亡病例討論制度

　　對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載。

　　六、三查十對制度

　　三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

　　十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

　　七、病歷書寫制度

　　(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

　　(2)病歷書寫醫師簽全名。

　　(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

　　(4)術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。

　　(5)病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。

　　(6)病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

　　(7)入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。

　　(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

　　(9)階段小結:

　　①第1次階段小結應在住院后4周末完成；

　　②以后每個月寫1次階段小結。

　　(10)轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。

　　(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。

　　(12)死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

　　(13)每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫。

　　醫療質量管理規章制度12

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；

　　(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫療安全相關教育：

　　(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；

　　(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5.醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

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