醫保培訓試題及答案

　　一、醫保作用

　　1、有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。

　　醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

　　2、調節收入差別，體現社會公平性。

　　醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　3、維護社會安定的重要保障。

　　醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

　　4、促進社會文明和進步的重要手段。

　　醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。

　　5、推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

　　二、醫保培訓試題及答案（通用5篇）

　　在日常學習和工作生活中，我們都不可避免地要接觸到試題，借助試題可以更好地檢查參考者的學習能力和其它能力。一份好的試題都是什么樣子的呢？下面是小編為大家整理的醫保培訓試題及答案（通用5篇），希望對大家有所幫助。

　　醫保培訓試題及答案1

　　一、填空題(每空2分，共60分)

　　1、二級醫院城鄉居民醫保特殊疾病門診的重大疾病的起付標準是300元/年/人;城鎮職工基本醫療特殊疾病門診的重大疾病的起付標準是440元/年/人。

　　2、城鄉居民醫保住院報銷設立封頂線，標準為：一檔8萬元/年/人;二檔12萬元/年/人。

　　3、城鎮職工醫保住院統籌基金支付最高限額為3、7萬元，二級醫院住院起付標準440元。

　　4、二級醫院職工醫保住院統籌基金報銷比例：在職87%，退休95%。

　　5、二級醫院成人居民醫保住院報銷比例：一檔60%，二檔65%，重大疾病一年扣一次起付標準。未成年人住院報銷比例在同檔參保成年人的基礎上提高5個百分點。

　　6、住院醫保病員轉上、下級醫院需在出院結帳時通過系統辦理轉院，其起付線以本次住院最高級別醫院計算。未按規定程序辦理轉院手續的，其住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5%。

　　7、定點醫療機構應加強外傷參保人員就醫管理，經治醫生應詳細記錄參保人員受傷的具體時間、詳細地點、原因、經過等。不得將醫保法律法規和政策規定不予支付的費用納入醫保結算。

　　8、特殊疾病門診用藥量每月用量不超過33天、全年用量不超過366天。

　　9、全年收治第一診斷為單病種的參保病人，按單病種結算辦法結算的量不得低于95%。對低于95%的，將按95%的人員數，以單病種醫保結算定額標準納入年度清算。

　　10、定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務宗旨，在診療服務中應嚴格遵守《醫療護理技術操作常規》，按照疾病的臨床路徑進行診療活動，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療(三合理)，在療效基本相同的情況下，應優先使用醫療保險報銷范圍內價格較低的藥品和診療項目(含醫用材料)，切實減輕參保人員醫療費用負擔。

　　11、請你列舉至少五種醫療保險違規處理辦法中規定的違規行為推諉病人、過度醫療、超限項目、轉嫁收費、錯誤結算、違反物價規定、分解住院、空床住院、信息系統未達標、違反單病種協議、串換項目、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛構醫療、虛增費用、妨礙檢查等。

　　二、不定項選擇題(每小題2分共20分)

　　1、城鄉居民醫保特殊疾病門診的慢性病報銷：(A、C)

　　A、限額1000元

　　B、限額2000元

　　C、每增加一個病種限額增加200元

　　D、每增加一個病種限額增加1000元

　　2、城鎮職工特殊疾病門診治療報銷90%的特殊病種是：(A、B、C)

　　A、惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療

　　B、腎功能衰竭的透析治療

　　C、器官移植后的抗排異治療

　　D、重度前列腺增生

　　3、居民醫保交通事故的處理：須符合什么條件方可由醫保基金報銷。(A、C、D)

　　A、交警部門出具交通事故責任認定書

　　B、病員為次要責任

　　C、病員為主要責任

　　D、病員為全部責任

　　4、參保住院病人出院帶藥：(A、B、C、D)

　　A、以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品

　　B、不超過5種藥物且不超過7天劑量

　　C、出院不準帶肌注和靜脈藥品

　　D、出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量

　　5、下列哪些疾病屬于城鄉居民醫保特殊疾病重大疾病范圍：(A、B、D)

　　A、血友病B、再生障礙性貧血C、冠心病D、艾滋病機會性感染

　　6、下列哪些疾病屬于城鄉居民醫保特殊疾病慢性病范圍(B、C、D)

　　A、惡性腫瘤B、糖尿病C、冠心病D、腦血管意外后遺癥

　　7、下列哪些流程屬于城鎮職工醫保特殊疾病申報資料(A、B、C、D)

　　A、《重慶市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病申請表》;

　　B、本人的居民身份證原件、復印件，或社會保障卡原件、復印件;

　　C、本人近期2張1寸免冠照片;

　　D、因特殊原因本人不能親自申報需要委托他人辦理時，還應提供被委托人的身份證原件、復印件以及雙方簽字的委托書。

　　8、參保病員在治療過程中，需使用價值在以下哪種情況下的醫用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用。(B)

　　A、500元以上

　　B、600元以上

　　C、1000元以上

　　D、2000元以上

　　9、參保病員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或其家屬同意，在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認(急診、搶救等特殊情況除外)后才可使用。(A、B、C、D)

　　A、使用醫療保險不予支付的藥品

　　B、使用醫療保險不予支付的診療項目、服務設施

　　C、使用高值耗材項目

　　D、使用價值在600元以上的醫用材料

　　10、定點醫療機構的具體醫師(藥師)在一個自然年度內被醫保經辦機構出具的《定點服務機構違規事項處理決定書》予以點名具體處理(以下簡稱“書面處理”)1次的，(C)。被醫保經辦機構書面處理2次的，(B)。被醫保經辦機構書面處理3次的，(A)。

　　A、取消其醫保診療服務資格，且3年內不得申請

　　B、中斷其開展醫保診療服務12個月資格

　　C、定點醫療機構應給予其書面警告和內部通報批評

　　三、判斷題(每小題2分共20分)

　　1、開展單病種結算的科室，住院醫保病人第一診斷為單病種，但科室未按照單病種結算辦法對病人進行結算的需填寫《第一診斷為單病種且未按單病種結算辦法結算備案表》，留醫保科備查。(√)

　　2、參保人員住院時，應在醫生或護士辦公室的“住院病人一覽表”上對參保人員設置明顯標識，同時將住院參保人員的社會保障卡或身份證等有效證件復印后留存住院病歷中，并在參保人員入院3日內(且在出院之前)，由經治醫生或主管護士核實身份后在《參保人員身份核定與自費及高值耗材項目確認表》上簽字確認。(√)

　　3、醫務人員在對醫保病員進行救治時應向患者介紹基本醫療保險支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。(√)

　　4、對基本醫療保險服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意后方可使用。(√)

　　5、醫療保險服務協議中規定定點醫療機構應實行參保人員住院醫療費一日清單和門診醫療費清單制度，一日清單(包括門診醫療費清單)中的藥品、診療項目、服務設施均應標明醫療保險屬性(甲類、乙類、自費)。(√)

　　6、醫務人員對參保人員實際提供的'醫療服務應與參保人員本次就醫的疾病診斷、醫囑、處方等記錄相吻合。(√)

　　7、醫務人員在參保人員就醫時應嚴格核驗其醫療保險相關有效憑證，經核對準確無誤后才能提供醫保服務，發現參保人員持無效證件或醫療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發現，也可以提供少量醫保服務。(×)

　　8、定點醫療機構應嚴格掌握各項檢查項目的適應癥，不得將特殊檢查項目(如CT、MRI等非常規檢查項目)列為常規檢查，需要使用此類檢查時，應在病歷記錄中說明理由。(√)

　　9、定點醫療機構的診療科室在一個自然年度內出現違規行為的對一個科室出現被醫療保險經辦機構累計書面處理3次的，中止其開展醫療保險診療服務3個月。對一個科室出現被醫療保險經辦機構累計書面處理5次的，中止其開展醫療保險診療服務12個月。對一個科室出現被醫療保險經辦機構累計書面處理8次的，取消其開展醫療保險診療服務資格，3年內不得申請。(√)

　　10、醫保受限項目是指在符合醫保限制范圍內使用時才可按要求要求進入醫保報銷范圍再按比例報銷。(√)

　　醫保培訓試題及答案2

　　一、單選（每小題4分，共16 分）

　　1、《醫療保險藥品目錄》內，“甲”類為目錄內可直接統籌使用藥品，“乙”類為應先自付10%后再納入

　　醫保統籌的藥品，“特類”為應先自付（）%后再納入醫保統籌的藥品。

　　A、5%

　　B、10%

　　C、15%

　　D、20%

　　2、醫保病人門診用藥規定為：普通疾病不得超過3 天量，一般慢性疾病不得超過7 天量，特殊慢性病且

　　病情穩定需長期服用同一類藥物的不得超過（）天量。

　　A、3 天

　　B、5 天

　　C、7 天

　　D、15 天

　　3、因急病需辦理住院而未帶醫療保險卡的醫保患者，可在()日內到住院登記處補辦醫保登記手續。

　　A、1 日

　　B、3 日

　　C、5 日

　　D、7 日

　　4、下列做法符合15 日內二次入院的是（）

　　A、 因肺部感染辦理入院，在院期間并發胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請。

　　B、 因闌尾炎住院，無手術指征，經抗炎等對癥治療好轉后出院；5 日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。

　　C、 尿路結石患者經治愈后出院，3 天后因高血壓收治入院。

　　D、肺癌患者入院后住院費用較高，醫生因費用問題囑其辦理出院后次日再辦理二次入院。

　　二、多項選擇題（每小題4分，共24 分）

　　1、以下屬于醫保限制用藥的是（）

　　A、依達拉奉

　　B、人血白蛋白（限搶救及工傷保險）

　　C、人免疫球蛋白

　　D、蟲草菌發酵劑（限器官移植抗排異及

　　腎功能衰竭和肺纖維化）

　　2、醫保病人診治中需掌握的原則是：（）

　　A、首診負責制

　　B、因病施治原則

　　C、檢查按梯次原則

　　D、合理檢查、合理治療、合理用藥

　　3、在診治中，做法正確的是（）

　　A、合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；

　　B、參保人員要求使用某自費藥品時，向其做出解釋工作，并簽訂自費知情同意書；

　　C、本可行 B 超檢查，但由于參保人員提出做磁共振檢查能更放心，依照參保人員要求開出磁共振檢查；

　　D、發現病人就診時有院外近期相關檢查結果，可以參照，不需重復檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。

　　4、參保人發生傷病后，以下哪些情形基本醫療保險金不予支付（）

　　A、自殺、自殘的（精神病除外）

　　B、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人負責的；

　　C、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；

　　D、工傷；

　　5、基本醫療保險及城鄉醫療保險參保人員住院時（）均有責任對其進行身份核實。

　　A、經治醫師

　　B、科室負責人

　　C、主管護士

　　D、醫保辦工作人員

　　6、所有參保人因病住院治療時，均不得（）

　　A、掛床住院

　　B、空床住院

　　C、冒名住院

　　D、分解住院

　　三、判斷題（每小題4 分，共20 分）

　　1、醫療保險卡丟失期間,住院及門診特定項目登記等手續可憑其醫保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理

　　( )

　　2、在給醫保患者用藥時，應優先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，

　　因病情需要使用自費藥品時，應經病人同意并簽訂自費同意書。（）

　　3、已經達到出院標準的醫保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續按醫保住院治療。 ( )

　　4、因考慮到住院費用超出醫保定額，將病情尚未穩定的醫保病人強行出院。 ( )

　　5、各種保健性營養費、日常生活進行的康復性治療及其用品費用屬于醫保支付范圍。 ( )

　　四、問答題（每題10分，共20 分）

　　1、城鎮職工慢性病病種有哪些？

　　2、醫療機構醫保定崗醫師應履行哪些職責

　　答案：

　　一、填空題：

　　1、低水平、廣覆蓋、逐步推進。

　　2、168 元。

　　3、30% 6%45% 。

　　4 、500 元50% 。

　　5、7 萬元大額救助金。

　　6、20 萬元70%，

　　7、2.2% 4.1%退休后。

　　8、30 元50 元。

　　9、2 日。

　　10、70%。

　　二、單選題:

　　1、D。2 、D。3 、D。4、A。5 、B。6 、B。7 、B。8 、B。9 、D。10 、D。

　　三、多項選擇題：

　　1、（ABD ）

　　2、（ABCD ）

　　3、（ABCD）

　　4、（ABD ）

　　5、（ABCD ）

　　6、（ABC ）

　　7、（ABD ）

　　8、（ABCD）

　　9、（ABCD ）10 、（ABCD）

　　四、判斷題：

　　1、（√）

　　2、（×）

　　3、（√）

　　4、（×）

　　5、（×）

　　6、（×）

　　7、（√）

　　8、（√）

　　9、（×）10、（√）

　　五、簡答題：

　　1、城鎮職工門診慢性病病種：

　　1、惡性腫瘤（白血病）門診放、化療；

　　2、尿毒癥門診透析；

　　3、臟器官移植抗排異治療；

　　4、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

　　5、高血壓111 期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

　　6、類風濕病（活動期）；

　　7、肺源性心臟病（出現右心室心衰竭）；

　　8、腦出血（腦梗塞）恢復期；

　　9、慢性病毒性肝炎；

　　10、阻塞性肺氣腫；

　　11、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病（原發性）；

　　12、消化性潰瘍、肝硬化；

　　13、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；

　　14、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；

　　15、甲亢型心臟病、甲狀腺功能減退癥；

　　16、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥；

　　17、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病；

　　18、精神分裂癥；

　　19、結核。

　　2、醫保定崗醫師應履行的職責：

　　（1）熟練掌握基本醫療保險政策規定，自覺履行《醫療保險定點醫療機構協議》。

　　（2）認真核對參保人員身份，防止冒名就醫、住院等現象。認真書寫醫療文書，記錄清晰、

　　準確、完整。

　　（3）堅持“首診”負責制，執行逐級轉診制度。

　　（4）堅持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行出院帶藥規定。

　　（5）嚴格執行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。

　　醫保培訓試題及答案3

　　一、判斷題（每題5分）

　　（ ）1、醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

　　（ ）2、參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，不需要提供委托人和受托人的身份證明。

　　（ ）3、社會保險基金包括基本養老保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、失業保險基金和生育保險基金。除基本醫療保險基金與生育保險基金合并建賬及核算外，其他各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算。社會保險基金執行國家統一的會計制度。

　　（ ）4、醫療保障行政部門開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于3人。

　　（ ）5、定點醫藥機構串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。

　　（ ）6、醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

　　（ ）7、零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　（ ）8、定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。

　　（ ）9、定點零售藥店不可以憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　（ ）10、定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

　　二、填空題（每空2分）

　　1.《醫療保障基金使用監督管理條例》是我國醫療保障系統第一部行政法規，自 年 月 日起施行。

　　2. 主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。 以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。

　　3.定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定 、 、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至 ；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

　　4.定點醫藥機構及其工作人員應當執行 就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、 、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得 、 、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人 或者虛假就醫、購藥。

　　5.定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內 ，藥師應當對處方進行 后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有 。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　6.定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的 ， 本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　7.定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構 參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構 醫保目錄內藥品的 數據，并對其真實性負責。

　　8.定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到 。特殊情況下為他人代購藥品的應出示 。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在 上 。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　答案

　　一、判斷題

　　1-5 √×√×√ 6-10 √√√×√

　　填空題

　　1、2021、5、1

　　2、國務院醫療保障行政部門、縣級

　　3、暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、解除服務協議

　　4、實名、超量開藥、串換藥品、醫用耗材、冒名

　　5、處方藥；審核、簽字；醫師簽章；

　　6、培訓、定期檢查

　　7、上傳；上報；“進、銷、存”

　　8、人證相符；本人和被代購人身份證；購藥清單；簽字確認

　　醫保培訓試題及答案4

　　一、單選及填空題

　　1、成都市城鎮職工在鄉鎮及社區衛生服務中心住院起付標準是 ，報銷比例是 。

　　A. 100元 90%

　　B.160元 95%

　　C. 200元 92%

　　D.160元 92%

　　2、成都市城城鄉居民在鄉鎮及社區衛生服務中心住院起付標準是 ，報銷比例是 。

　　A. 100元 90%

　　B.160元 95%

　　C. 200元 92%

　　D.100元 92%

　　3、患者辦理特殊疾病門診申請時，一次申辦病種不能超過 種。

　　A. 2

　　B.3

　　C. 5

　　D.6

　　4、特殊疾病門診開藥不能超過 日。

　　A. 7

　　B.15

　　C. 30

　　D. 45

　　2、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應控制在總醫療費用的 C 內；病人自費藥品應控制在總藥費的 A ；全院病人所用藥品總額應控制在總醫療費用的 D 。

　　A. 6%

　　B. 10%

　　C.30%

　　D. 45%

　　3、《醫療保險藥品目錄》內，“甲”類為目錄內可直接統籌使用藥品，“乙”類為應先自付 b 后再納入醫保統籌的藥品。

　　A.5%

　　B.10%

　　C.15%

　　D.20%

　　4、醫保病人門診用藥規定為：普通疾病不得超過 A 天量，一般慢性疾病不得超過 C 天量，特殊慢性病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，不得超過 F 天量。

　　A.3天

　　B.5天

　　C.7 天

　　D.10 天

　　E.20天

　　F.30天

　　5、我院作為社區衛生服務中心，年度內住院的起付標準為 A ；當年多次住院從第二次起起付標準依次遞減 E ，最低不得低于上述起付標準的 D 。

　　A.200元

　　B.400元

　　C.800元

　　D.160元

　　E.20%

　　F.25%

　　J.35%

　　K.50%

　　6、長期或終生在門診治療，醫療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有 種。

　　A.10種

　　B.15種

　　C.18種

　　D.20種

　　7、參保住院人員可醫保統籌的普通床位標準為 B 。

　　A.10元/天

　　B.15元/天

　　C.18元/天

　　D.30元/天

　　E.40元/天

　　F.50元/天

　　8、因急病需辦理住院而未帶醫療保險卡的醫保患者，可在 B 日內到住院登記處補辦醫保登記。

　　A.1日

　　B.3日

　　C.5日

　　D.7日

　　9、下列做法符合15日內二次入院的是 B 。

　　A. 因肺部感染辦理入院，在院期間并發胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請； B. 因闌尾炎住院，無手術指征，經抗炎等對癥治療好轉后出院。5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。

　　C. 尿路結石患者經治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。

　　D. 肺癌患者入院后住院費用較高，醫生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理二次入院。

　　二、多項選擇題

　　1、成都市醫保“三大目錄”是：（ ABC ）

　　A．《成都市基本醫療保險藥品目錄》

　　B.《成都市基本醫療保險診療項目范圍》

　　C.《成都市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》

　　2、醫保病人診治中需掌握的原則是：（ ABCD ）

　　A.首診負責制

　　B.因病施治原則

　　C.檢查按梯次原則

　　D.合理檢查、合理治療，合理用藥

　　3、特殊疾病門診患者（ ABCD ）

　　A. 在二、三級定點醫院急診觀察室留院觀察進行的治療；

　　B.在一級定點醫院或者基層醫療機構開設的家庭病床進行的治療；

　　C.患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫院進行的門診化學治療、放射治療或者透析治療；

　　D.經市社保局批準在指定的定點醫院施行腎移植手術后，繼續在其門診進行的抗排異治療。

　　4、在診治中，下次做法正確的是（ ABD ）

　　A. 合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療； B. 參保人員要求使用某自費藥品時，向其做法解釋工作，并簽訂自費同意書； C. 本可行黑白B超檢查，但由于參保人員提出做彩色B超能更放心，依照參保人員要求開出彩色B超檢查； D. 發現病人就診時有院外近期相關檢查結果，可以參照，不需重復檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。

　　5、參保人發生傷病后，以下哪些情形基本醫療保險金不予支付 （ ABCD ） A. 自殺、自殘的（精神病除外）； B. 交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人負責的； C. 斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的； D. 工傷

　　6、以下哪些不屬于基本醫療保險基金可統籌支付的項目（ AB ） A．掛號費 B.院外會診費 C.輸血費

　　三、判斷題（每小題 4分，共36分）

　　1、醫療保險卡丟失期間，住院及門診特定項目登記等手續可憑其醫保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理。 （ √ ）

　　2、急診留院觀察直接轉入住院治療的，急診留院觀察期間費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結算。 （ × ）

　　3、在給醫保患者用藥時，應優先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因病情需要使用自費藥品時，應經病人同意并簽訂自費同意書。 （ √ ）

　　4、已經達到出院標準的醫保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續按醫保住院治療。 （ × ）

　　5、因考慮到住院費用超出醫保定額，將病情尚未穩定的醫保病人強行出院。（ × ）

　　6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜透析者應盡量安排住院治療。 （ × ）

　　7、CT、MRI、ECT等項目，參保人需先自付20%。 （ √ ）

　　8、安裝人工關節、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付20%。 （ √ ）

　　9、各種保健性營養費、日常生活進行的康復性治療及其用品費用屬于醫保支付范 圍。

　　四、問答題

　　1、醫保行為中的“三合理”、“七吻合”是指？

　　三合理：做到合理檢查、合理治療、合理用藥

　　七吻合：住院病例應清晰，準確，完整，做到發票、費用清單、處方、住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病例記錄七吻合

　　3、定點醫療機構違反服務協議常見的十三種表現有哪些？

　　虛記費用、串換項目、掛床住院、冒名住院、偽造報賬記錄、有意多攬住院病人、降低出入院標準、進銷臺賬管理混亂、超標準跨范圍醫療執業、不合理檢查不合理用藥不合理治療、分解住院、信息系統管理不規范。

　　醫保培訓試題及答案5

　　1、參保患者在門診就醫和住院治療時，首診醫師應該認真核對該患者的（ 醫保本 ）和（ 醫保卡）是否確系本人的，并在（ 醫保本 ）上將患者當次的診療情況清晰完整地記錄。

　　2、首診醫師在醫保患者診療手冊上記錄內容包括八項分別是（ 主訴 ）、 現病史）、（既往史）、（ 一般檢查、（ 實驗室檢查）、（診斷 ）、（處置意見）、（醫師簽名）。

　　3、外傷患者還應寫明受傷的（時間）、（ 地點）、（原因），并將受傷證明附帶保存在病歷里。

　　4、根據衛生廳《綜合醫院等級評審標準》和醫保中心和我院簽訂的醫療服務協議規定，二級綜合醫院平均住院日應控制在（16）天之內.

　　5、市醫保患者藥品費用占醫療總費用比例應控制在（50%）以下。

　　6、市醫保自付率應控制在（ 25 ）%以內。

　　7、今年市醫保中心給我院下達的定額次均費用為（8500元）；市醫保患者檢查費用不得超過住院費用的（30 ）％。

　　8、山西省直醫保患者次均費用不超過（6500）元，住院費用自付比例不超過（20）％。

　　9、省醫保患者丙類藥應控制在（8）％以下，住院藥占比不超過總費用的（45 ）％。

　　10、市醫保患者因同一病種在同一醫院二次住院時需間隔( 10 )天以上,屬急、危、重的患者除外。

　　11、太原市醫保中心從2007年7月1日起實行單病種包干結算的十種單純手術病種分別是（子宮肌瘤）、（腰椎間盤突出）、（膽囊炎膽囊結石）、（單純性闌尾手術）、（腹外疝）、（急性胰腺炎）、（食管癌根治術）、（輸尿管結石）、（膀胱結石）、（腸梗阻）。

　　12、市醫保隨后又有十種單病種包干結算的病種分別是（白內障摘除術）、（青光眼摘除術）、（卵巢囊腫切除術）、（鼻鏡下鼻息肉切除術）、（痔瘡手術）、（乳腺纖維瘤）、（前列腺摘除術）、（人工髖關節置換術）、（精索靜脈曲張高位結扎術）、（結腸癌根治術）。

　　13、市醫保規定的以上20種單病種是指無合并癥或有合并癥但不需同時治療的，在定點醫院治療時不繳付起付線，個人需按包干費用標準（ 15% ）自負。

　　14、嚴禁將不屬于基本醫療保險基金支付范圍的參保患者以醫保形式收治入院的情況有（打架斗毆）、（酗酒）、（交通事故）、（工傷）、（自殺自殘）等。

　　15、谷維素、思密達為（限門診用藥）。

　　16、ATP、輔酶A為（限急救用藥)。

　　17、奧硝唑注射液為（限二線用藥）。

　　18、琥珀酰明膠注射液為（限休克搶救用藥）。

　　19、主管醫師應控制進口藥、貴重藥的使用，因病情必須用時，要嚴格審批制度，每次在醫保科審批的量不得超過（3）日或（4）日量。 20、參保患者出院帶藥時，按照市醫保中心規定：只能帶口服藥，不能帶輸液針劑，且急性病種可帶（ 3 ）天藥量，慢性病種（ 5 ）天藥量。

　　21、為了管理好在院的參保患者，我院明確規定所有住院醫保、農合病歷都要規范書寫，合理檢查、合理用藥、合理收費，所有申請報告單和處方必須（ 加蓋專用章）。

　　22、參保、參合患者住院期間不準（離院），否則視為掛床住院。

　　23、醫保限用藥應有相應的（臨床指征）、（ 輔助化驗室檢查）和對應的（ 臨床診斷依據）。

　　24、限二線用藥應有一線藥（無效）或（不能耐受）的依據。

　　25、城鎮居民醫保患者首診一般情況下應在本人選定的首診定點醫院進行，如病情需要且符合轉診的可逐級轉診，并應將（轉診表）送交醫保科留存。

　　26、太原市醫保及城鎮居民醫保患者在定點醫院使用體內置放材料后應將所使用材料的（中文說明書）、（發票復印件）、（ 條形碼復印件、）留存在患者病歷及醫保科各一份，以備查閱 。

　　27、參保患者因病情需要做CT、MRI、彩超、X－刀等大型檢查或使用血液制品時必須到（ 醫保科）進行審批登記，急診急救患者可隨后補辦相關手續。

　　30、新農合患者住院時，要嚴格控制目錄外藥品及檢查自費率，因病情需要必須使用非《新農合基本用藥目錄》時，應征得（患者本人或家屬）同意并簽字，二級醫院應低于（ 10%）。

　　31、太原市城鎮職工醫保住院時二級醫院起付標準（600 ）元，在一個醫療內，第二次住院起付標準（ 減半 ），三次以后不再設起付標準。統籌基金最高支付限額目前為（ 5萬）元，大病醫保最高支付到（18萬）元。

　　32、市醫保納入乙類目錄的藥品是指療效穩定、價格相對高的藥品，其費用個人先自付（ 10 ）%，其佘（ 90 ）%納入統籌計算。

　　33、基本醫療保險“三個目錄”是指（ 基本醫療藥品目錄）、（基本醫療診療項目目錄）、（基本醫療服務設施目錄）。

　　34、太原市醫保規定重癥患者臨床使用白蛋白的化驗室指征必須為蛋白低于（ 30 ）g/L。

　　35、使用白蛋白后需填寫《特殊就醫申請表》、（病危通知書）或搶救證明、（ 化驗單復印件）到醫保科簽注意見后報醫保中心醫管科審批登記，且一次化驗結果只審批一支蛋白。

　　36、參保患者在急救或搶救期間使用血液制品后，主管醫師須攜帶（病危通知書）或搶救證明、（白蛋白化驗單）到醫保科審批登記。

　　37、醫保用藥原則為：目錄內藥品先（ 甲）類后（乙）類；醫保用藥原則為：先（口服）后（注射）。

　　38、醫保口服藥品使用原則為先（常釋）后（緩釋 ）劑型。

　　39、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦均為（乙）類用藥，二者均是限（重度感染）用藥。

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