醫(yī)保參保人員管理制度
制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。這些規(guī)則蘊(yùn)含著社會(huì)的價(jià)值，其運(yùn)行表彰著一個(gè)社會(huì)的秩序。我們?cè)撛趺磾M定制度呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)保參保人員管理制度（精選5篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)保參保人員管理制度1
醫(yī)保參保人員管理制度2
為推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，省醫(yī)保局制定了《福建省醫(yī)療保障領(lǐng)域信用管理暫行辦法》，自2020年6月1日起施行。辦法明確規(guī)定享受我省醫(yī)療保障待遇人員（以下簡稱參保人員）違規(guī)行為處理辦法：
一、出租轉(zhuǎn)借本人醫(yī)保憑證或持他人醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)的，偽造提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、證明材料等騙取醫(yī)保待遇的，已由工傷保險(xiǎn)或第三方支付醫(yī)療費(fèi)用后同時(shí)隱瞞事實(shí)騙取醫(yī)保基金的，利用醫(yī)保憑證或醫(yī)保待遇倒買倒賣藥品耗材的，以上行為騙取醫(yī)保基金超過3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年；以上行為騙取醫(yī)保基金3000元至2000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍12個(gè)月；以上行為騙取醫(yī)保基金2000元至1000元（含）的，改變醫(yī)保結(jié)算方式6個(gè)月；以上行為騙取醫(yī)保基金低于1000元的，醫(yī)療保障部門予以約談，并對(duì)其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。
二、違規(guī)行為經(jīng)約談、警告仍拒不改正的，或違規(guī)行為造成醫(yī)保基金損失未按要求退回的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式、限制醫(yī)保就醫(yī)范圍2年。
三、應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算的，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由醫(yī)保基金支付的，違規(guī)重復(fù)、超量開藥的，以上行為造成醫(yī)保基金損失超過3000元（含）的，改變參保人員醫(yī)保結(jié)算方式6個(gè)月；以上行為造成醫(yī)保基金損失低于3000元的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對(duì)其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。
四、參保人員不遵守醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定住院期間擅自離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，或不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保結(jié)算的，或無正當(dāng)理由不配合醫(yī)保管理部門工作的，醫(yī)療保障部門約談參保人員，并對(duì)其就醫(yī)購藥行為實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。
五、參保人員違規(guī)事項(xiàng)涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障等相關(guān)行政部門將案件移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保參保人員管理制度3
第一章總則
第一條為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員流動(dòng)性就醫(yī)需求，規(guī)范運(yùn)行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在本市行政區(qū)域以外就醫(yī)（以下簡稱“異地就醫(yī)”），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及管理，包括異地居住就醫(yī)、臨時(shí)外出就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
第三條堅(jiān)持簡政放權(quán)、放管結(jié)合、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、優(yōu)化服務(wù)原則，健全異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制，引導(dǎo)形成合理異地就醫(yī)秩序，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行。
第四條市人力社保行政部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案登記和費(fèi)用支付工作。
第二章異地居住就醫(yī)
第五條異地居住就醫(yī)是指長期在異地工作、生活的參保人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。包括以下四類人員：
（一）異地安置人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。
（二）常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。
（三）異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員。
（四）異地生活學(xué)生兒童：指隨父母異地生活（或回原籍）的學(xué)生兒童。
第六條異地居住人員就醫(yī)前，應(yīng)在居住地選擇一至四家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（至少一家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)），持相關(guān)證明材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)。其中，異地安置人員，需提供本人異地戶口簿復(fù)印件；常駐異地工作人員，需提供單位外派證明；異地長期居住人員，需提供本人異地居住證、直系親屬異地戶口簿復(fù)印件或公安等部門開具的其它有效證明。
學(xué)生兒童隨父母異地生活（或回原籍）的，視為異地居住就醫(yī)人員，無需辦理登記手續(xù)。
第七條異地居住就醫(yī)人員患有門診特定疾病（以下簡稱“門特”）的，按我市有關(guān)規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù)；也可經(jīng)其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
第八條異地居住就醫(yī)人員因病情需在居住地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照異地居住就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷。
第三章臨時(shí)外出就醫(yī)
第九條臨時(shí)外出就醫(yī)是指參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。
第十條臨時(shí)外出就醫(yī)人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家和本市有關(guān)規(guī)定予以支付。
第十一條臨時(shí)外出就醫(yī)人員因病情需在當(dāng)?shù)厥?nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷。
第四章轉(zhuǎn)外就醫(yī)
第十二條轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指參保人員因診療需要，經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院（詳見附件1）辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。
第十三條參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)到本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院鑒診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
由副高級(jí)以上醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)科室主任核準(zhǔn)后，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門將相關(guān)信息通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送，并為參保人員打印辦理結(jié)果。
第十四條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延至下一個(gè)工作日），對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息進(jìn)行審核，并將結(jié)果反饋轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。其中，轉(zhuǎn)往指定的北京市定點(diǎn)醫(yī)院的（詳見附件2），由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)審核確認(rèn)。
第十五條異地居住就醫(yī)人員因病情需要跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
第十六條參保人員因急癥搶救后需跨省轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷。
第十七條參保人員辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，有效期為3個(gè)月，期滿仍未轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
第十八條轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員因病情需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)省內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。
第十九條參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)以及異地居住就醫(yī)人員在居住地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，需到轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院復(fù)查治療的，自辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)之日起一年內(nèi)無需再次辦理。
第二十條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)，不得放寬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院的轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況納入?yún)f(xié)議考核范圍。
第五章醫(yī)療費(fèi)用支付
第二十一條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，治療結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，申報(bào)材料和流程按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
其中，學(xué)生兒童申報(bào)隨父母異地生活（或回原籍）期間墊付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供學(xué)校或村（居）委會(huì)出具的相關(guān)證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明；其他參保人員申報(bào)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院墊付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明。
第二十二條參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。其中，藥品按照實(shí)際價(jià)格報(bào)銷，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以本市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為最高報(bào)銷限額。
第二十三條異地居住就醫(yī)人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
第二十四條未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報(bào)銷。
第二十五條轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院視為同一次住院，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)醫(yī)保待遇期內(nèi)的，參保人員按就高原則負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十六條異地就醫(yī)人員應(yīng)提供真實(shí)有效的報(bào)銷材料，若查實(shí)提供虛假材料的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和我市相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)異地就醫(yī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)查實(shí)處理。
第六章附則
第二十七條參保人員經(jīng)本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的`醫(yī)療費(fèi)用納入轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院總額管理。
第二十八條參保人員在與本市實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診療的，其費(fèi)用結(jié)算和管理按照本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條本市生育保險(xiǎn)參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照本辦法辦理異地就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別可放寬至基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。發(fā)生符合生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。
第三十條參保人員因意外傷害需要異地就醫(yī)的，參照本辦法執(zhí)行。其中，涉及意外傷害的轉(zhuǎn)外就醫(yī)信息，由天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)審核。
第三十一條對(duì)于辦理異地居住就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的參保人員，所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種發(fā)生變化的，相關(guān)手續(xù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繼續(xù)有效。
第三十二條中國石油大港油田公司等九家行業(yè)企業(yè)異地就醫(yī)手續(xù)，按照市人力社保局、市財(cái)政局和市國資委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于部分行業(yè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市統(tǒng)籌管理的實(shí)施方案》（津人社局發(fā)〔2015〕55號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條本辦法由市人力社保行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十四條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期五年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法未涉及的相關(guān)問題按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保參保人員管理制度4
為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理試行辦法》、《西安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法》等有關(guān)文件精神，進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。
一、就醫(yī)管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)保基金支付。對(duì)新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)保卡及醫(yī)保手冊(cè)由醫(yī)保辦保管。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中心辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
9、嚴(yán)格按照《陜西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請(qǐng)單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)，自費(fèi)藥品占參保人員總藥品費(fèi)用的10%以內(nèi)。
二、醫(yī)保用藥管理
1、嚴(yán)格按《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病（肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項(xiàng)目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號(hào)處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請(qǐng)單，并按申請(qǐng)單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。
三、費(fèi)用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《陜西省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對(duì)無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次；住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊(cè)編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的，算一個(gè)人次。
4、掛號(hào)窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號(hào)、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對(duì)不允許采用輸入保障號(hào)操作。刷卡操作時(shí)要保證對(duì)卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對(duì)不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。
7、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保病人結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。
四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理
1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
2、要妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、每天檢查上傳下載的進(jìn)程是否正常，如死機(jī)要進(jìn)行進(jìn)程重啟動(dòng)。
4、醫(yī)院上傳下載的時(shí)間間隔不能設(shè)置太長（一般為20分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時(shí)上傳下載，影響參保人員個(gè)人賬戶。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。
醫(yī)保參保人員管理制度5
（一）機(jī)構(gòu)管理
1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任），不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
3、貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5、及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。
（二）醫(yī)療管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保中心。
2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。
3、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4、收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。
（三）患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度。
①患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、住院號(hào)、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。為初入院患者編上新住院號(hào)，或?yàn)樵偃朐夯颊卟榛嘏f住院號(hào)才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號(hào)或一號(hào)多人的情況發(fā)生。
②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時(shí)完成；由護(hù)士核對(duì)、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項(xiàng)目及費(fèi)用的錄入必須正確無誤，對(duì)出現(xiàn)有項(xiàng)目無收費(fèi)、有項(xiàng)目多收費(fèi)或無項(xiàng)目有收費(fèi)的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
③實(shí)行收費(fèi)明細(xì)清單制，收費(fèi)明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入情況，對(duì)電腦錄入的患者基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
（四）藥房管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。
3、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
（五）財(cái)務(wù)管理制度
1、認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。
2、配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3、新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
5、對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
6、參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。
（六）信息管理制度
1、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。
2、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。
3、信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。
4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》。
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