新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度
一、什么是管理制度
管理制度是組織、機構(gòu)、單位管理的工具，對一定的管理機制、管理原則、管理方法以及管理機構(gòu)設(shè)置的規(guī)范。它是實施一定的管理行為的依據(jù)，是社會再生產(chǎn)過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。
二、管理制度的主要特征
1、權(quán)威性
管理制度由具有權(quán)威的管理部門制定，在其適用范圍內(nèi)具有強制約束力，一旦形成，不得隨意修改和違犯；
2、完整性
一個組織的管理制度，必須包含所有執(zhí)行事項，不能有所遺漏，如發(fā)現(xiàn)或新的執(zhí)行事項產(chǎn)生，應(yīng)相應(yīng)的制定管理制度，確保所有事項“有法可依”；
3、排它性
某種管理原則或管理方法一旦形成制度，與之相抵觸的其他做法均不能實行；特定范圍內(nèi)的普遍適用性。各種管理制度都有自己特定的適用范圍，在這個范圍內(nèi)，所有同類事情，均需按此制度辦理；
4、可執(zhí)行性
組織所設(shè)置的管理制度，必須是可執(zhí)行的，不能偏離組織本身事務(wù)，成為一紙空文；
5、相對穩(wěn)定性
管理制度一旦制定，在一般時間內(nèi)不能輕易變更，否則無法保證其權(quán)威性。這種穩(wěn)定性是相對的，當(dāng)現(xiàn)行制度不符合變化了的實際情況時，又需要及時修訂。
6、社會屬性
因而，社會主義的管理制度總是為維護全體勞動者的利益而制定的。
7、公平公正性
管理制度在組織力對每一個角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度（精選6篇）
管理制度是實施一定的管理行為的依據(jù)，是社會再生產(chǎn)過程順利進行的保證。合理的管理制度可以簡化管理過程，提高管理效率。以下是小編為大家收集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度（精選6篇），希望對大家有所幫助。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度1
第一章 總則
第一條 為了減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，提高農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險能力，使農(nóng)民病有所醫(yī)，依據(jù)慶陽市人民政府〔20XX〕第4號令文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟制度。
第三條 戶籍在本縣的農(nóng)民，以戶為單位參加新農(nóng)合。
第四條 新農(nóng)合基金以縣為單位進行籌集、管理和使用。
第五條 縣衛(wèi)生計生局負責(zé)全縣新農(nóng)合工作，縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局負責(zé)辦理具體業(yè)務(wù)，縣財政、民政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門按照職能分工，負責(zé)新農(nóng)合相關(guān)工作。
第二章 基金統(tǒng)籌
第六條 新農(nóng)合基金收入包括農(nóng)民個人繳費收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。
第七條 新農(nóng)合基金籌集標準和分擔(dān)比例由市人民政府公布，并根據(jù)政府財力狀況相應(yīng)調(diào)整。
第八條 農(nóng)民申請參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱參合），憑戶口簿向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府登記繳費，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府向參合農(nóng)民出具由省財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用憑證。
參合農(nóng)民個人繳費由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)按周匯總上解到縣新農(nóng)合基金專戶。
第九條 農(nóng)民參合資金應(yīng)當(dāng)于每年12月底前繳納完畢，次年享受新農(nóng)合醫(yī)療費用補償。
第十條 特困供養(yǎng)人員、農(nóng)村低保一類保障對象的個人繳費部分給予全額資助，農(nóng)村低保對象中其他類別保障對象的個人繳費部分給予定額資助，資助參合費用由縣民政部門代繳；兩女結(jié)扎戶、獨生子女領(lǐng)證戶參合費，由縣衛(wèi)生計生部門從計劃生育社會撫養(yǎng)費中全額代繳。
第十一條 鼓勵家庭對即將出生的胎兒提前繳納參合費用。
當(dāng)年出生的新生兒未繳納個人參合費用的，可以享受參合母親同等新農(nóng)合補償政策，與母親合并計算一個封頂線。
第十二條 政府財政補助資金應(yīng)當(dāng)在每年12月底前由縣財政局撥付到縣新農(nóng)合基金專戶，按照實際參合人數(shù)決算。
第三章 基金使用范圍
第十三條 新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金：
（一）住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通住院、單病種付費、重大疾病等補償；
（二）門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民大額門診慢特疾病以及普通門診費用補償；
（三）大病保險統(tǒng)籌基金用于為參合農(nóng)民繳納大病保險保費；
（四）風(fēng)險基金用于防范新農(nóng)合運行中基金支出風(fēng)險，從籌集基金中提取，由市財政新農(nóng)合專戶集中管理，風(fēng)險基金規(guī)模應(yīng)當(dāng)保持在縣年度基金總額的10%。縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局可以根據(jù)當(dāng)年報銷補償情況申請使用風(fēng)險基金，使用后應(yīng)在次年補齊。
第十四條 農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治、新生兒26種遺傳代謝病篩查、農(nóng)村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查等公共衛(wèi)生項目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項補償，剩余部分的醫(yī)療費用再按照新農(nóng)合規(guī)定給予補償，合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。
免費治療項目，不得納入新農(nóng)合基金補償范圍。
第十五條 新農(nóng)合基金補償項目包括治療費、化驗費、影像診斷費、治療必需的藥品費、手術(shù)費等，不得用于自購藥品費、伙食費、取暖費以及其他與治療無關(guān)的費用。
第十六條 有下列情形之一的，新農(nóng)合基金不予補償：
（一）自殺、自殘的（精神病除外）；
（二）斗毆、酗酒、吸毒等違法行為所致傷病的；
（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責(zé)的；
（四）工傷明確由他方負責(zé)的；
（五）有關(guān)規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/p>
第四章 補償標準和模式
第十七條 新農(nóng)合補償實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和大病保險的補償模式。
第十八條 參合農(nóng)民住院費用按照下列標準補償：
（一）在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為150元，封頂線為15000元，按照醫(yī)療費用的85%予以補償；
（二）在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為400元，封頂線為30000元，按照醫(yī)療費用的80%予以補償；
（三）在市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為1000元，封頂線為50000元，按照醫(yī)療費用的70%予以補償；
（四）在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為3000元，封頂線為60000元，按照醫(yī)療費用的55%予以補償。
參合農(nóng)民年度累計補償金額不超過10萬元。
第十九條 特困供養(yǎng)人員，農(nóng)村低保一類、二類保障對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補的各類優(yōu)撫對象（1-6級殘疾軍人除外），兩女結(jié)扎戶，獨生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補償實行零起付線，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎(chǔ)上提高10%。
貧困人口和農(nóng)村婦女宮頸癌、乳腺癌患者的新農(nóng)合住院費用報銷比例提高5%，大病保險起付線由5000元降至3000元。
第二十條 《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》規(guī)定的50種重大疾病，實行單病種限額費用管理，按醫(yī)療費用的70%補償，不計入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。克山病住院費用參照重大疾病標準進行補償。
第二十一條 普通門診應(yīng)當(dāng)在縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和符合條件的村衛(wèi)生室就診，參合農(nóng)民每年度普通門診人均補償額為100元，補償額度以戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
普通門診費用補償實行零起付線，補償比例在縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）、村定點醫(yī)療機構(gòu)分別為60%、70%、70%，當(dāng)日門診補償封頂額分別為50元、40元、30元，實行現(xiàn)場補償。
第二十二條 參合農(nóng)民慢特疾病的大額門診費用按照下列標準補償：
（一）尿毒癥透析治療（終末期腎病）實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為60000元；
（二）再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、惡性腫瘤放化療、精神分裂癥、慢性腎炎并發(fā)腎功能不全、白血病、器官移植抗排異治療等疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為20000元；
（三）18周歲及以下兒童苯丙酮尿癥實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為14000元；
（四）高血壓（Ⅱ級及以上）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿病）、慢性腎炎、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、重癥肌無力、耐藥性結(jié)核病、強制性脊柱炎、腦癱、甲狀腺功能亢進癥、帕金森氏癥、銀屑病等慢性疾病實行零起付線，按照費用的70%進行補償，封頂線為3000元；
（五）大骨節(jié)病、布魯氏菌病、氟骨癥、砷中毒、克山病、包蟲病等地方病的大額門診費用，在享受國家項目補助后，按照剩余費用的70%進行補償，補償封頂線為2000元。
參合農(nóng)民大額門診慢特疾病申請鑒定建檔后進行補償。
第二十三條 參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的費用，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎(chǔ)上提高10%。
第二十四條 參合農(nóng)民在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科使用中醫(yī)藥服務(wù)費用，補償比例在統(tǒng)一補償標準基礎(chǔ)上提高20%，起付線降低30%。
縣、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材和針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)所發(fā)生的費用，新農(nóng)合全額補償。
第二十五條 參合農(nóng)民醫(yī)療費用報銷按照新農(nóng)合補償、大病保險報銷、民政醫(yī)療救助、其它救助的次序進行。
參合農(nóng)民住院費用按照規(guī)定補償后，剩余費用超過大病保險起付線的，可以享受大病保險補助；補助后仍有較大剩余費用的可以向民政部門申請醫(yī)療救助,總補償金額不得超過封頂線和患者實際醫(yī)療費用。
第二十六條 新農(nóng)合分級診療病種實行單病種費用管理。
第二十七條 縣統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達到25%以上的年份，可以擬定再次補償方案報市衛(wèi)計委同意后，對當(dāng)年住院費用在相關(guān)政策補償后剩余費用較大的參合農(nóng)民進行二次補償。
第五章 就醫(yī)和結(jié)算
第二十八條 參合農(nóng)民在省定醫(yī)療機構(gòu)因新農(nóng)合重大疾病就醫(yī)或者在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，持“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿等，在醫(yī)療機構(gòu)報銷窗口繳納自付費用部分，補償部分由醫(yī)療機構(gòu)墊付。
第二十九條 參合農(nóng)民外出務(wù)工或由于其他原因外出期間患病住院的，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x擇公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，住院治療的應(yīng)在住院之日起5日內(nèi)告知參合縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局，出院后20日內(nèi)在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行醫(yī)療費用審核報銷，并提供流動人口證明資料。
第三十條 參合農(nóng)民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在12月25日前審核報銷；12月25日后發(fā)生的醫(yī)療費用，納入次年報銷。
第三十一條 參合農(nóng)民報銷住院費用，應(yīng)當(dāng)提供出院證明、住院發(fā)票、費用清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、“新農(nóng)合一卡通”、身份證、戶口簿等。
報銷普通門診費用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、身份證。
報銷慢特疾病大額門診費用應(yīng)當(dāng)提供“新農(nóng)合一卡通”、戶口簿、身份證、公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票。
第三十二條 參合農(nóng)民戶口遷出正寧縣的，當(dāng)年住院醫(yī)療費用原在正寧享受，報銷費用時在提供正常資料的同時，提供遷出原戶和遷入新戶戶口本原件及復(fù)印件。
第三十三條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局受理定點醫(yī)療機構(gòu)送審的結(jié)算材料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)審核完畢，縣財政局在收到撥付補償款報告的7個工作日內(nèi)撥付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的補償費用。
第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)
第三十四條 新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在非營利性醫(yī)療機構(gòu)中選擇，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局確定，并報縣衛(wèi)計局和市衛(wèi)生計生委員會備案。
定點醫(yī)療機構(gòu)由確定機關(guān)掛牌。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門科室，配備專職人員，負責(zé)參合農(nóng)民門診、住院費用審核結(jié)算，統(tǒng)計上報有關(guān)信息。
第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民門診和住院費用補償實行現(xiàn)場審核墊付直報制度，并按月報送縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局復(fù)核。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（20XX年版）》，使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目需告知患者或其家屬并簽字同意，縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)自費藥品占比不得超過10%、5%。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經(jīng)濟。
第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一印制的新農(nóng)合專用復(fù)式處方，用藥、治療、檢查項目應(yīng)與病情和病歷相符。
第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理，新農(nóng)合結(jié)算窗口和定點醫(yī)療機構(gòu)收費窗口應(yīng)當(dāng)設(shè)在同一地點，做到隨出隨報。
第四十一條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)每年簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。
第七章 監(jiān)督檢查
第四十二條 新農(nóng)合基金實行財政專戶儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。
新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償。
第四十三條 縣政府及其新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)，縣衛(wèi)計局應(yīng)當(dāng)加強對縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，研究解決新農(nóng)合制度運行中的重大問題。
第四十四條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)制度、會計制度和審計制度，定期公布基金賬目、參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償名單和補償數(shù)額。
第四十五條 縣財政、審計部門應(yīng)當(dāng)落實對新農(nóng)合基金的財務(wù)監(jiān)管和專項審計工作。
縣上成立由衛(wèi)計、財政、審計、發(fā)改、監(jiān)察等部門專業(yè)人員和參合農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，邀請人大代表、政協(xié)委員和新聞媒體參加，對新農(nóng)合工作實施監(jiān)督，維護新農(nóng)合制度的公開、公平和公正。
第四十六條 對在新農(nóng)合基金籌集、使用、補償和醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為，由監(jiān)察部門和有關(guān)行政部門依法追究行政紀律責(zé)任或者法律責(zé)任。
第四十七條 參合農(nóng)民涂改、轉(zhuǎn)借、提供虛假醫(yī)療費用票據(jù)及相關(guān)證件的，新農(nóng)合基金不予報銷；已經(jīng)報銷并拒不退回補償費用的，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理局銜接公安部門追回補償費用，并根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和法律法規(guī)嚴肅處理。
第八章 附則
第四十八條 本辦法自公布之日起施行，有效期為五年，期間市上有新調(diào)整或補充的新農(nóng)合政策規(guī)定，相關(guān)條款按新規(guī)規(guī)定執(zhí)行。正寧縣人民政府辦公室2008年6月23日印發(fā)的《正寧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則》同時廢止。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度2
第一章 總則
第一條 根據(jù)省州有關(guān)文件精神，為切實加強我縣農(nóng)村衛(wèi)生工作，繼續(xù)鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，結(jié)合我縣實際，特制定本方案。
第二條 建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做好農(nóng)民基本醫(yī)療保障工作，是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實踐“三個代表”重要思想、認真貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)，對減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧和提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定，全面建設(shè)小康社會具有重要意義。
第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。
第二章 基金的籌集
第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，為抵御疾病風(fēng)險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔(dān)。堅持籌款額度與承受能力相適應(yīng)、風(fēng)險共擔(dān)、互助共濟的原則。
第五條 個人繳費。根據(jù)省、州的相關(guān)要求，20XX年我縣農(nóng)民個人繳納的費用為每人每年120元。
第六條 政府補助。20XX年中央和省級財政對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補助410元。
第七條 籌資方式：
（一）個人繳費部分，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織，衛(wèi)生局配合協(xié)調(diào)，村委會負責(zé)按戶籌集，籌齊后以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位交到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。
（二）農(nóng)村低保戶、農(nóng)村獨生子女的父母、年齡不滿18周歲的農(nóng)村獨生子女和只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫婦、持有《中華人民共和國第二代殘疾證》的農(nóng)村殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人交納的120元根據(jù)相關(guān)政策由相應(yīng)部門予以補助。農(nóng)村五保戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人交納的120元由民政全額補助。
（四）民政、殘聯(lián)和計劃生育的補助資金實行收支兩條線的管理辦法，即籌資時先按戶籌集，再由民政、殘聯(lián)和計劃生育等部門補助到個人。
第三章 基金的管理與使用
第八條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是民辦公助性質(zhì)的資金。基金由縣合管辦進行管理，在縣農(nóng)業(yè)銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，封閉運行，確保基金的安全和完整。建立健全《鶴慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法》，做到專款專用，任何部門和個人不得擠占或挪用。
第九條 嚴格執(zhí)行《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理暫行辦法》，做到“銀行管錢不管賬，合管辦管賬不管錢，實現(xiàn)合作醫(yī)療基金封閉運行”。
第十條 基金分配：
（一）為體現(xiàn)大病統(tǒng)籌、互助共濟精神，緩解因病致貧、因病返貧問題，依照“重點補償大病，兼顧門診減免”的原則，合理分配合作醫(yī)療基金。建立風(fēng)險基金的管理辦法，風(fēng)險基金從每年籌資基金總額中提取5%，統(tǒng)一上繳州財政社會保障基金專戶管理。風(fēng)險基金提取總額累計達到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金用于抵御基金出現(xiàn)風(fēng)險。
（二）新農(nóng)合大病保險執(zhí)行州級統(tǒng)籌，按參合群眾人均25元統(tǒng)一上繳大病保險州級財政專戶。
第四章 補償辦法
第十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金遵循以大病補償為主，兼顧廣泛受益，以收定支，量入為出，略有結(jié)余的原則。
第十二條 門診減免。20XX年執(zhí)行門診總額預(yù)付制，門診減免僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)中減免。門診不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)在政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用扣除一般診療費后剩余部分按50%的比例進行減免，門診減免支付封頂線為每人每年累計400元。
將云鶴鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（即縣中醫(yī)醫(yī)院）和鶴慶縣計生服務(wù)站門診納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診減免范圍，執(zhí)行一般診療費，報銷比例與鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)一致。
將黃坪鎮(zhèn)石洞村委會村民到賓川縣雞足山鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大壩子村衛(wèi)生所門診就診的醫(yī)療費用，按我縣相應(yīng)門診補償比例給予報銷，報銷工作由黃坪鎮(zhèn)合管辦負責(zé)。
為支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，將縣級公立醫(yī)療機構(gòu)門診中草藥處方納入新農(nóng)合報銷范圍，報銷比例50%。
將參合農(nóng)村居民在大理州強制隔離戒毒所戒毒康復(fù)治療的一年門診基本醫(yī)療費用按一次住院審核報銷，其起付線為96元，報銷比例為80%，年報銷封頂線為500元。
將下述5種特殊病和17種慢性病病種列入門診報銷范疇。患以下特殊病或慢性病的參合人員，本人提出申請，村委會簽署意見，經(jīng)二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)住院診斷鑒定且第一診斷為該特殊病或慢性病病種（精神病患者需經(jīng)大理州第二人民醫(yī)院或大理州民政精神病醫(yī)院鑒定，可門診鑒定），持特、慢病審批表附出院診斷證明，特、慢病檢查報告單到所屬鄉(xiāng)合管辦審批，自審批日起其年內(nèi)發(fā)生的門診總費用按縣級一次住院審核報銷（精神病不設(shè)門檻費）。按照省衛(wèi)生計生委相關(guān)文件要求，精神病慢性病患者門診不設(shè)起付線，實行年度內(nèi)2000元定額實報實銷，超過2000元以上的部分由患者自負。5種特殊病年門診報銷封頂線為4萬元，其他16種慢性病年門診報銷封頂線為5000元。同時辦理了精神病和其他慢性病的患者可任選其中一種慢性病報銷政策。
特殊病、慢性病病種和范圍：
特殊病病種和范圍為：
1、惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、白血病）；
2、慢性腎功能衰竭；
3、器官移植后抗排異治療；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
5、再生障礙性貧血；
6、血小板減少性紫癜。
慢性病病種為：
1、精神病；
2、癲癇；
3、帕金森氏病（震顫麻痹）；
4、冠心病；
5、支氣管擴張（含支氣管哮喘）；
6、肺心病；
7、慢性心力衰竭；
8、腦血管意外（包括腦出血、腦梗死、腦萎縮）；
9、糖尿病；
10、肝硬化；
11、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°；
12、慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥）；
13、需要臨床治療的結(jié)核病；
14、慢性活動性肝炎；
15、高血壓（達到高血病二期、三期診斷標準）；
16、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；
17、甲狀腺機能亢進（減退）、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
第十三條 住院補償。住院實行按定點醫(yī)療機構(gòu)級別確定起付線，按比例補償，設(shè)封頂線補償?shù)墓芾磙k法。20XX年住院補償封頂線為每人每年累計20萬元。
在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為200元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例為85%。
在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為400元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例為80%。
在州市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為600元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例55%。
在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為1000元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例50%。
列入大理州州級新農(nóng)合定點的民營醫(yī)療機構(gòu)，其起付線、補償比例按州級新農(nóng)合定點規(guī)定給予報銷；列入云南省省級新農(nóng)合定點的民營醫(yī)療機構(gòu)，其起付線、補償比例按省級新農(nóng)合定點規(guī)定給予報銷。
未列入云南省省級、大理州州級和我縣定點的民營醫(yī)療機構(gòu)（需在當(dāng)?shù)亓袨樾罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)），其住院起付線為1000元、補償比例30%，大病醫(yī)療保險不予報銷，非當(dāng)?shù)囟c的民營醫(yī)療機構(gòu)住院費用不予報銷。
在外地省級公立醫(yī)院（5300005099）住院按省級起付線和補償比例執(zhí)行。在外地州、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)（非營利性）住院，因無法與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議管理，補償起付線及補償比例按轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)級別提高一個級別報銷執(zhí)行。
我縣參合農(nóng)民在大理州精神病醫(yī)院（大理州第二人民醫(yī)院）、大理州民政精神病醫(yī)院、外地精神病醫(yī)院（5329323097）住院，其起付線按州級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，住院減免比例按85%報銷；參合農(nóng)民在大理州中醫(yī)院住院治療的，報銷比例在同級基礎(chǔ)上提高10%；參合農(nóng)民在鶴慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，報銷比例在縣級基礎(chǔ)上提高5%；參合患者在大理衛(wèi)校門診部住院治療按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級住院報銷；因大理華山眼科醫(yī)院（5329004014）被列入了全州“光明工程”定點救治醫(yī)院，為切實減輕患者負擔(dān)，該院雖屬州級定點醫(yī)院，但患者在該院住院（列入“光明工程”的31個病種）報銷時按縣級醫(yī)院報銷政策執(zhí)行。
每年一次的免費精神病治療和麻風(fēng)病參合患者治療費用報銷標準按大衛(wèi)發(fā)〔20XX〕105號文件執(zhí)行。免費治療定額包干的患者，其住院天數(shù)低于規(guī)定天數(shù)一半時，按實有天數(shù)進行計費，超過一半時，按定額包干費用計費。
年內(nèi)因不同疾病多次住院治療的，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分別計算起付線；年內(nèi)因患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的患者，只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。
低保戶、五保戶、殘疾人等弱勢群體住院治療憑相應(yīng)有效證件取消起付線。
在20XX年新農(nóng)合保障年度內(nèi)出生的新生兒（嬰兒）憑戶口簿隨參合父母自動納入新農(nóng)合制度，不必補交參合費用，其因病發(fā)生的住院醫(yī)療費用補償與其母親或父親合并計算（但正常住院分娩期間嬰兒發(fā)生費用不予補償），次年按規(guī)定程序繳納參合費用。
為提高農(nóng)村居民重大疾病保障水平，將省級制定的22種重大疾病實施單病種付費。在包干費用標準內(nèi)按70%的比例報銷。尿毒癥、重性精神病在包干費用標準內(nèi)按90%的比例報銷。
（一）包干費用標準
（1）省級定點醫(yī)院包干費用標準：兒童先天性心臟病0-14歲、兒童白血病0-14歲、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥0-6歲8種按鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號執(zhí)行；尿毒癥、重性精神病在包干費用標準按云衛(wèi)發(fā)〔20XX〕22號、大衛(wèi)發(fā)〔20XX〕105號執(zhí)行；急性心肌梗塞、慢性粒細胞性白血病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12種按大衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號執(zhí)行。
（2）州級定點醫(yī)院包干費用標準：同省級。
（3）縣級定點醫(yī)院包干費用標準：以省級定點醫(yī)院包干費用標準為基數(shù)，在省級定點醫(yī)院包干費用標準基礎(chǔ)上下調(diào)10%。
（二）定點救治醫(yī)院
（1）省級定點救治醫(yī)院：按鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕56號、云衛(wèi)發(fā)〔20XX〕713號、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕150號、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕6號、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號文件執(zhí)行。
（2）州級和縣級定點救治醫(yī)院：按鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕6號、鶴衛(wèi)發(fā)〔20XX〕9號文件執(zhí)行。
第十四條認真做好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助資金與新農(nóng)合資金統(tǒng)籌使用。對參加新農(nóng)合的農(nóng)村孕產(chǎn)婦，在州級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)院分娩時，除享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助外，按相應(yīng)級別新農(nóng)合住院政策給予補助，起付線在同級別醫(yī)院起付基礎(chǔ)上提高400元；在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的剖宮產(chǎn)每例定額補助2350元，順產(chǎn)（含手術(shù)助產(chǎn)）每例定額補助1700元；在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的剖宮產(chǎn)每例定額補助1800元，順產(chǎn)（含手術(shù)助產(chǎn)）每例定額補助800元。
參合農(nóng)村危急孕產(chǎn)婦（二次剖宮產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥及發(fā)生危重孕產(chǎn)婦搶救）住院分娩產(chǎn)生的費用，新農(nóng)合基金按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)普通住院補償比例報銷，不受定額包干付費用政策限制。
做好新農(nóng)合補償與公共衛(wèi)生項目及相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設(shè)有財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，救治經(jīng)費必須首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或者經(jīng)費使用有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，剩余部分的醫(yī)藥費用再按新農(nóng)合規(guī)定補償，不得以新農(nóng)合補償代替財政專項補助。
第五章 補償范圍
第十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療群眾因發(fā)生自然疾病或無責(zé)任人的意外傷害，在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院所支出的藥費、住院費、手術(shù)費、常規(guī)檢查費、處置救治費等，按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)姆秶藴蔬M行補償。
第十六條 藥品和診療項目補償范圍：
（一）藥品補償范圍。縣級、鄉(xiāng)級、村級定點醫(yī)療機構(gòu)參照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》及《國家基本藥物云南省補充藥品目錄》執(zhí)行。省、州（市）級定點醫(yī)療機構(gòu)按《云南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（20XX年版）執(zhí)行，不區(qū)分甲類、乙類。
（二）診療項目補償范圍。按《鶴慶縣衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（試行）〉的通知》（鶴衛(wèi)發(fā)〔2009〕13號）和《大理州衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈大理州新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（20XX版）〉的通知》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，帶*號的診療項目也全部納入報銷范圍。
（三）耗材報銷范圍。依據(jù)大衛(wèi)復(fù)﹝20XX﹞104號文件規(guī)定，住院治療所需的國產(chǎn)耗材和金額在1000元以下（含1000元）的進口耗材納入新農(nóng)合報銷范圍。
第十七條 醫(yī)藥費用不屬于補償?shù)姆秶?/p>
（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診或住院；自請醫(yī)生會診、手術(shù)發(fā)生的醫(yī)藥費用。
（二）交通事故、工傷、酗酒、故意服農(nóng)藥中毒、自殺、自殘、打架斗毆、機動車（包括電瓶車、助力摩托車）自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用；違法、犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費用；有第三者或其他賠付責(zé)任的醫(yī)療費用。
（三）非基本醫(yī)療性費用：各類非治療性的美容、整形、染發(fā)、狐臭根治，性病治療、功能恢復(fù)性治療（安裝假肢、假牙、假發(fā)，義齒、義眼、驗光配鏡、助聽器、助行器、拐杖、輪椅）等；各種減肥、增胖、增高、戒煙等項目的一切費用；各種自用的保健、按摩、理療、磁療、檢查和治療器械的費用；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定產(chǎn)生的費用；各種預(yù)防、保健性的診療（圍產(chǎn)期保健除外）等項目；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；除小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性心臟病以外的缺陷，未經(jīng)批準的矯形、正畸產(chǎn)生的費用。
（四）自購藥物、非診療性藥物及超出新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定藥品目錄范圍的藥品費用。
（五）婚檢、計劃生育手術(shù)費、違反計劃生育政策懷孕住院分娩診治醫(yī)療費用。
（六）各種留院（急診科）觀察、家庭病床。
（七）非醫(yī)療性費用：如保險費、陪護費、陪客水電費、陪客床椅費、空調(diào)費、取暖費、膳食費、出診費、院外會診費、遠程會診費、掛號費、體檢費、交通費、急救車費、出生證費、營養(yǎng)費等雜費。各種與診療無直接關(guān)系的費用（如：尿壺、盆、桶、日常清潔衛(wèi)生費、排污費、押瓶費、一次性便盆、尿墊、尿布、衛(wèi)生紙、一次性鞋套、潔凈袋等）。
（八）本人要求享受的特殊病房、特殊護理費及不遵醫(yī)囑發(fā)生的費用等。
（九）出國期間在國外及港、澳、臺醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的一切醫(yī)療費用。
（十）法律、法規(guī)規(guī)定的其他應(yīng)由責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)藥費。
第六章 合作醫(yī)療就診程序
第十八條 門診就診。參合群眾持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》和身份證（未辦理身份證帶戶口簿），可在全縣范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇就醫(yī)。
第十九條 縣內(nèi)住院。患者因病需住院，可在全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證辦理住院手續(xù)；農(nóng)村低保戶、五保戶、殘疾人辦理補償手續(xù)時請?zhí)峁┫鄳?yīng)的《大理州農(nóng)村特困低保金領(lǐng)取證》、《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》和《中華人民共和國殘疾人證》原件查驗并復(fù)印相應(yīng)的內(nèi)容；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在收入院3日內(nèi)把住院患者基本情況報所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦備案。
第二十條 轉(zhuǎn)診制度。需轉(zhuǎn)縣外治療的患者，必需持合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿到縣級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急（危、重）癥患者可先就診、搶救，然后于就診30日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。依據(jù)大理州衛(wèi)生局《關(guān)于對12縣市20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案的批復(fù)》（大衛(wèi)復(fù)﹝20XX﹞104）號文件精神，凡參合患者在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，在規(guī)定的100個病種內(nèi)無特殊情況（急診急救等）未辦理轉(zhuǎn)診的參合患者，新農(nóng)合費用報銷比例降低10%。同時，農(nóng)村居民大病保險報銷比例也降低10%。
第二十一條 縣外就診的門診不予減免（特殊病、慢性病病種除外）。住院醫(yī)藥費按相關(guān)規(guī)定報銷補償。
第七章 補償程序
第二十二條 門診醫(yī)藥費用。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民門診就診時由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)按減免規(guī)定現(xiàn)場減免。
特殊病、慢性病患者到縣級及以上定點公立醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用，回患者所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦（云鶴鎮(zhèn)到鶴慶縣中醫(yī)院）辦理相關(guān)補償手續(xù)，辦理時患者必須提供就診醫(yī)療機構(gòu)的門診發(fā)票原件及處方（費用清單），高血壓、糖尿病患者可持縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的門診發(fā)票及電子處方辦理補償手續(xù)。
第二十三條 住院醫(yī)藥費用。縣內(nèi)住院患者出院時，持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證，憑出院證明和住院治療、檢查、用藥金額明細清單在定點醫(yī)院現(xiàn)場補償（外傷患者另需提供參合人員意外傷害說明書）。
在省、州級即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院的持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿、轉(zhuǎn)院審批表（省級定點醫(yī)療機構(gòu)用）出院時直接現(xiàn)場補償；未執(zhí)行即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)的住院患者，應(yīng)在出院后三個月內(nèi)持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口所在地村委會證明、身份證或戶口簿、患者或直系親屬銀行存折復(fù)印件一份、就診醫(yī)療機構(gòu)出院證明、費用發(fā)票、治療費用清單到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦（云鶴鎮(zhèn)參合農(nóng)民到縣中醫(yī)院）辦理相關(guān)補償手續(xù)。不提供（未按規(guī)定時限提供或不能提供齊全）就診醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)票、出院證明、治療費用清單等原件的一律不予補償。
第八章 監(jiān)督制度
第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)督工作，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會負責(zé)。建立健全監(jiān)管機制，實行民主監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金取之于民，用之于民。
第二十五條 建立公示制度。將基金的收繳使用及患者報銷補償情況定期公布，縣合管辦通過新聞媒體、政務(wù)公開欄每季度公布一次。
第二十六條 縣審計部門將全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金納入年度審計計劃，每年進行一次專項審計，并公示審計結(jié)果。
第二十七條 縣合管辦要對全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況、基金管理和使用情況進行經(jīng)常性的監(jiān)督，從處方、病歷、收費單據(jù)、補償手續(xù)等全面抽查復(fù)核。
第二十八條 在縣合管辦設(shè)立舉報電話，每舉報一例經(jīng)核實情況屬實給予舉報人200元獎勵，查處違規(guī)金額10000元以上的，給予舉報人500元獎勵。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)的管理與監(jiān)督：
（一）縣合管辦制定《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，依據(jù)該辦法確定和管理定點醫(yī)療機構(gòu)。
（二）轄區(qū)內(nèi)各級定點醫(yī)療點機構(gòu)，須改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量和綜合服務(wù)能力，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾提供及時有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保參合農(nóng)民的利益。在省、州、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院時，新農(nóng)合基金分別按40元/床/天、35元/床/天、25元/床/天、15元/床/天的標準按各級醫(yī)療機構(gòu)正常住院比例給予報銷。
（三）各定點醫(yī)療機構(gòu)要認真審核參合患者信息資料，對患者信息不符辦理補償?shù)模罗r(nóng)合基金不予補償，費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，嚴格掌握醫(yī)療原則，認真執(zhí)行“基本用藥及診療目錄”，做到因病施治，合理用藥，合理治療；嚴禁開大處方、假處方和不必要的貴重藥品以及做不必要的輔助檢查，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長。
第九章 信息管理
第三十條縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦業(yè)務(wù)實行計算機系統(tǒng)動態(tài)管理。縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦已全部使用云南省省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，要不斷加強對新農(nóng)合計算機信息系統(tǒng)的學(xué)習(xí)運用及數(shù)據(jù)安全管理；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責(zé)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及相關(guān)信息的管理、分析及上報，縣合管辦負責(zé)對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及定點醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)的匯總分析，共同做好新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理工作。
第十章 獎懲
第三十一條 凡在新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中，賬目不清、弄虛作假、營私舞弊或挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，對有關(guān)責(zé)任人將根據(jù)情節(jié)，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予嚴肅處理。對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療工作中，違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)規(guī)定，造成不良影響和經(jīng)濟損失的將給予嚴厲處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第三十二條 有意盜用、借用他人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，偽造《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，使用偽造的處方、病歷材料及醫(yī)藥費收據(jù)者費用不予補償，已補償?shù)模瑧?yīng)予追回，并追究有關(guān)人員責(zé)任。
第三十三條 參合農(nóng)民如借用或轉(zhuǎn)借他人使用《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，取消該人當(dāng)年參合資格，不退參合金，所發(fā)生的醫(yī)藥費用不予補償，并給患者和就診醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)處罰。參合群眾應(yīng)妥善保管好《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，如有遺失，當(dāng)年不予補辦，次年繳費時重新補辦。
第十一章 附則
第三十四條 本實施方案由縣衛(wèi)生和計劃生育局負責(zé)解釋。
第三十五條 本實施方案自20XX年1月1日起實行至20XX年12月31日止。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度3
為鞏固和完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），有效提高基金使用效益和參合群眾受益水平，增強新農(nóng)合制度保障水平，根據(jù)市衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)20XX年平?jīng)鍪行滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌實施意見的通知》（平衛(wèi)計發(fā)〔20XX〕7號）文件精神，結(jié)合我縣新農(nóng)合工作運行實際，制定本實施方案。
一、總體目標
全縣新農(nóng)合工作堅持以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神為指導(dǎo)，以農(nóng)村居民人人享有平等的新農(nóng)合保障為目標，繼續(xù)提高籌資標準，提升管理水平，健全保障機制，增強保障能力，積極推進和完善分級診療、總額預(yù)付等改革措施，有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長，保障基金安全，著力提高參合群眾受益水平和農(nóng)村居民健康水平，努力為保障和改善民生，加快構(gòu)建和諧社會，推進全縣經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型升級、促進科學(xué)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻。
全縣新農(nóng)合參合率繼續(xù)鞏固在98%以上；新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全面推行住院總額預(yù)付制度，認真落實分級診療、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策措施，實現(xiàn)醫(yī)生、患者、資金三個下沉，快速提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。
堅持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿、整戶參合的原則，建立穩(wěn)定可靠、合理增長的新農(nóng)合籌資機制。20XX年人均籌資標準530元（其中中央、省、市、縣財政補助為410元，農(nóng)民個人繳納120元）。全部基金由縣財政新農(nóng)合基金專戶統(tǒng)一管理，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補償模式。年內(nèi)籌資總額扣除風(fēng)險基金和大病保險資金外，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金按照7:3的比例劃分，住院統(tǒng)籌基金人均提取330元，門診統(tǒng)籌基金人均提取120元（其中100元用于報銷普通門診醫(yī)藥費用，20元用于報銷特殊病門診醫(yī)藥費用）。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。
二、基本報銷政策
1、住院醫(yī)藥費用報銷政策
（1）起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷起付線分別為4000元、1500元、500元和150元。
（2）報銷比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例分別為60%、65%、75%和85%。
（3）封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構(gòu)單次住院報銷封頂線分別為40000元、30000元、20000元和3000元。年內(nèi)多次住院的參合農(nóng)民年度累計報銷封頂線為8萬元，重特大疾病最高支付限額提高到16.1萬元。
（4）農(nóng)村重大疾病報銷政策。根據(jù)《甘肅省農(nóng)村重大疾病新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障實施方案（試行）》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔20XX〕489號）規(guī)定，省上確定50種病種（見附件1），納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍，進行重點保障。列入新農(nóng)合重大疾病保障病種范圍的患者，可就近選擇三級及以上(縣、區(qū)級三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除外)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，報銷時不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療項目的限制，不計入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)，實行按病種限額治療和報銷封頂政策，即實際治療費用低于最高限額時，按實際費用的70%補償；實際治療費用高于最高限額時，按最高限額的70%補償。
（5）中醫(yī)藥報銷優(yōu)惠政策
①各級中醫(yī)醫(yī)院起付線較同級綜合醫(yī)院降低30%。
②各級定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片、地產(chǎn)中藥材及其驗方處方治療常見病多發(fā)病費用，分別在門診和住院統(tǒng)籌基金中全額報銷。
③參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費用納入新農(nóng)合全額報銷。
（6）殘疾人住院報銷優(yōu)惠政策
①參合貧困殘疾人（持《低保證》或《五保證》），起付線相應(yīng)降低50元，報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高10個百分點。
②參合殘疾人聽力語言康復(fù)、肢體殘疾矯治、偏癱截癱住院康復(fù)治療、小兒脊柱側(cè)彎住院矯治、假肢、矯形器裝配費用納入新農(nóng)合報銷范圍。對白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)等殘疾人救治項目，先執(zhí)行項目專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合報銷比例標準予以報銷。
③參合殘疾人以住院治療性康復(fù)為目的，發(fā)生的運動療法，作業(yè)療法，偏癱、腦癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練，日常生活能力評定，言語、吞咽功能及認知知覺功能障礙訓(xùn)練等九類國家基本醫(yī)療康復(fù)項目的住院醫(yī)療費用，納入新農(nóng)合按政策標準報銷。
（7）農(nóng)村貧困人口新農(nóng)合精準扶貧優(yōu)惠政策
根據(jù)《中共涇川縣委涇川縣人民政府關(guān)于扎實推進精準扶貧精準脫貧工作的實施意見》（涇發(fā)〔20XX〕5號）文件精神，20XX年全縣貧困人口新農(nóng)合住院費用報銷比例提高5個百分點；大病保險起付線由5000元降至3000元。
（8）其他政策
①新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用報銷。對于國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定的特殊補償項目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項補助，剩余部分的醫(yī)藥費用再按新農(nóng)合報銷比例規(guī)定給予補償，但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫(yī)療總費用。政府實施的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本藥物制度零差率報銷等所需資金不得從新農(nóng)合基金中支付。實施免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金報銷范圍。
②住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”的'基礎(chǔ)上，剩余費用執(zhí)行新農(nóng)合住院報銷規(guī)定。正常分娩患者，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目”，新農(nóng)合對補助后剩余費用，縣級及縣以上定額補助650元，鄉(xiāng)級定額補助300元。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費，積極鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
③嚴格執(zhí)行《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（20XX版）》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（20XX年版）》，對使用目錄外藥品的費用、不予支付的診療項目費用和超標準收費、分解項目收費、自立項目收費、非疾病治療項目以及違反政策規(guī)定等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項目（20XX年版）》中規(guī)定“支付部分費用”的兩類7個分項的診療項目，按80%計入可報銷費用，其中安裝各種進口人造器官和體內(nèi)置放材料，按50%計入可報銷費用。
④對參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害無第三方責(zé)任的，納入新農(nóng)合報銷范圍。對有他方責(zé)任的各種意外傷害，新農(nóng)合基金一律不予報銷。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院，按正常疾病住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。
⑤嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診審批程序。縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)接診的患者，無論是門診患者還是住院患者，需要轉(zhuǎn)往縣外公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按照“首診負責(zé)制”的原則，都必須由首診醫(yī)院和首診醫(yī)師負責(zé)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，由縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)審批。外出人員因病在當(dāng)?shù)刈≡褐委熁蛟诳h外非營利性醫(yī)療機構(gòu)門診就診后直接收住入院的患者，可委托在家親屬或鄰居在5日內(nèi)持所住醫(yī)院的住院證明，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理備案轉(zhuǎn)院手續(xù)；急診病人可先轉(zhuǎn)診，并在3個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。未經(jīng)縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)批準，私自轉(zhuǎn)診的普通住院和重大疾病患者，報銷比例統(tǒng)一降低10個百分點。參合農(nóng)民一年內(nèi)連續(xù)兩次住院，前后間隔不足一個月的，必須到縣合管局審核備案，嚴禁分解住院。
⑥跨年度住院報銷。跨年度住院的參合人員連續(xù)參合的，住院費用按照出院時所在年度報銷政策核算報銷費用，未連續(xù)參合的，只報銷參合年度住院費用。
⑦根據(jù)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（甘政辦發(fā)〔20XX〕187號）文件規(guī)定，參合農(nóng)民住院費用按現(xiàn)行合作醫(yī)療政策規(guī)定報銷后，個人自付部分達到起付線5000元的，由中國平安養(yǎng)老保險公司按大病保險政策，予以再次報銷。
⑧參合農(nóng)民在縣外各級各類營利性（民營）醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)藥費用，合作醫(yī)療基金不予報銷。參合患者必須使用合法的就診票據(jù)指定聯(lián)原件辦理報銷手續(xù)，無原始正式就診票據(jù)的，合作醫(yī)療基金不予報銷。當(dāng)年住院醫(yī)藥費用報銷截止日期為次年2月底，逾期合作醫(yī)療基金不予報銷。
（9）分級診療管理辦法
建立分級診療制度是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層服務(wù)能力，推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療就醫(yī)新格局的方針性、戰(zhàn)略性工作部署。20XX年，縣級醫(yī)療機構(gòu)分級診療病種擴大到250種（見附件2），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院分級診療病種擴大到85種（見附件3），在縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)全面組織實施分級診療。
符合分級診療病種診斷的新農(nóng)合住院患者原則上只能在參合地相應(yīng)級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得越級診療。住院患者縣外就醫(yī)比例控制在15%以內(nèi)，縣內(nèi)就醫(yī)比例達到85%以上（縣級55%以上、鄉(xiāng)級30%以上）。
各級定點醫(yī)療機構(gòu)要不斷完善并嚴格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，本級診療病種原則上不得向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)與患者簽署并存留《知情同意書》，按普通住院報銷比例降低20個百分點予以審核報銷（含私自赴外住院治療的分級診療患者）。醫(yī)療機構(gòu)將簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，新農(nóng)合管理機構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機構(gòu)墊付的新農(nóng)合補償資金，其中縣級醫(yī)療機構(gòu)每外轉(zhuǎn)一例病人扣減1000元，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院每外轉(zhuǎn)一例病人扣減300元。
對納入分級診療的病種，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，住院總費用原則上應(yīng)該控制在限額標準之內(nèi)。縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)（含縣外縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)）實際發(fā)生的費用在限額標準之內(nèi)的，分別按住院總費用的70%、80%報銷；實際發(fā)生的費用若超出限額標準，超出部分合作醫(yī)療基金不予報銷。
各級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強分級診療病種的審核管理，嚴格掌握住院指征，不得將分級診療病種范圍外的病種串換為分級診療病種，更不得將分級診療病種范圍內(nèi)的病種串換為范圍外病種；嚴禁拒收、推諉重癥患者；嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，凡第一診斷符合分級診療病種的住院患者必須納入分級診療病種管理，并明確告知患者該病種的治療方案、結(jié)算標準和結(jié)算辦法等，使患者充分享有知情權(quán)。衛(wèi)生計生行政部門和新農(nóng)合管理機構(gòu)要切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和對病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，要及時予以制止，并對定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人給予通報批評，要求定點醫(yī)療機構(gòu)限期整改；造成新農(nóng)合基金流失的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；涉嫌違法犯罪的移交司法機關(guān)處理。
（10）住院統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)付管理辦法
具體辦法由縣衛(wèi)計局負責(zé)制定。
2、門診醫(yī)藥費用報銷政策
（1）普通門診醫(yī)藥費用報銷辦法
普通門診醫(yī)藥費用采取總額控制、按比例報銷、報銷封頂?shù)霓k法報銷，實行現(xiàn)場報銷，按比例直補，定期核算。普通門診報銷不設(shè)起付線，縣、鄉(xiāng)、村級單次門診費用補償比例分別統(tǒng)一確定為60%、70%和80%，每人當(dāng)日累計門診處方費用分別控制在100元、50元和30元以內(nèi)，當(dāng)日門診補償封頂額分別統(tǒng)一確定為60元、35元和24元。普通門診統(tǒng)籌基金以戶為單位每人每年按100元核定，個人年內(nèi)最多可以報銷120元，單人報銷，按戶封頂，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
（2）門診“限定支付范圍”的診療項目報銷標準
實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將原門診掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費。村衛(wèi)生室一般診療費標準為：中醫(yī)6元/人次療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次療程。中醫(yī)診療新農(nóng)合全額報銷；西醫(yī)診療新農(nóng)合報銷4元，個人自付1元。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般診療費標準為：中醫(yī)10元/人次療程，西醫(yī)9元/人次療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。中醫(yī)診療新農(nóng)合報銷9元，個人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合報銷7元，個人自付2元。
（3）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)門診診療費新農(nóng)合支付標準
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)門診診療費是指實施支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等三類醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)到簽約醫(yī)療機構(gòu)，開展“固定、有序和緊密”的對口醫(yī)療幫扶業(yè)務(wù)的門診費用。新農(nóng)合支付標準為：
三級醫(yī)院醫(yī)師到二級醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師30元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出25元，患者自付5元）（支付醫(yī)師25元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師25元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出20元，患者自付5元）（支付醫(yī)師20元，醫(yī)院5元）。
二級醫(yī)院醫(yī)師到一級醫(yī)院服務(wù)：正高職稱醫(yī)師20元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出17元，患者自付3元）（支付醫(yī)師15元，醫(yī)院5元）；副高職稱醫(yī)師15元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出12元，患者自付3元）（支付醫(yī)師10元，醫(yī)院5元）；中級職稱醫(yī)師（含五年以上住院醫(yī)師）10元/人次X療程（新農(nóng)合基金支出8元，患者自付2元）（支付醫(yī)師5元，醫(yī)院5元）。
（4）特殊病門診費用報銷辦法
①門診特殊病病種范圍確定為4類38種：
Ⅰ類（4種）：尿毒癥透析治療（終末期腎病），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害。
Ⅱ類（9種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），惡性腫瘤放化療，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，失代償期肝硬化，腦癱，強直性脊柱炎，重癥肌無力，Ⅰ型糖尿病（14歲以下）。
Ⅲ類（13種）：風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動性肝炎，飲食控制無效糖尿病（Ⅰ型糖尿病），腦出血，艾滋病機會性感染，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，甲狀腺功能減退，普通肺結(jié)核，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病。
Ⅳ類（12種）：高血壓病（Ⅱ級及以上），腦梗塞恢復(fù)期，心臟病并發(fā)心功能不全，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，Ⅱ型糖尿病、腰椎間盤突出癥，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
②報銷比例與額度。門診特殊病報銷不設(shè)起付線，可報銷費用的報銷比例為60%，Ⅰ類尿毒癥透析治療（終末期腎病）患者每人年度累計報銷封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計報銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計報銷封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計報銷封頂線為10000元；Ⅲ類、Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線分別為2000元、1000元。
③認定與簽轉(zhuǎn)。門診特殊病患者，因本病有住院史的患者以相關(guān)住院資料確認，無住院史的患者必須出具二級以上綜合醫(yī)院的診斷證明和相關(guān)功能檢查報告單，并帶上本人身份證、合作醫(yī)療卡及兩張一寸照片到縣政府政務(wù)服務(wù)大廳申請認定并辦理《門診特殊病補償證》。歷年辦理的《門診特殊病補償證》，需持患者本人半年之內(nèi)在二級以上綜合醫(yī)院就診診斷證明和相關(guān)功能檢查報告單，到縣政府政務(wù)服務(wù)大廳確認簽轉(zhuǎn)。
④報銷范圍與時限。特殊病患者發(fā)生的門診費用，報銷范圍限于在縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)門診就診、門診費用中列入《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄（20XX版）》直接針對本病的藥品費用（非藥品費用不予報銷），報銷時必須出具縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)的機打門診收據(jù)和用藥清單或處方。初次辦證的患者，從辦證之日起發(fā)生的門診藥品費用方可享受報銷。門診特殊病患者發(fā)生的門診醫(yī)藥費用于當(dāng)年6月和11月集中報銷2次，逾期不再受理。門診特殊病患者發(fā)生的門診費用，由戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負責(zé)審核報銷，經(jīng)縣合管局復(fù)核后兌付報銷資金。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
新農(nóng)合制度作為黨和國家為解決農(nóng)民群眾看病就醫(yī)問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直各有關(guān)部門要切實提高認識，站在落實以人為本思想和執(zhí)政為民理念的高度，堅決貫徹落實新農(nóng)合各項基本政策措施，加強領(lǐng)導(dǎo)，靠實責(zé)任，精心組織，狠抓落實，切實把這項惠及廣大農(nóng)民群眾的民心工程、德政工程抓緊、抓實、抓細，抓出成效。
（二）靠實工作責(zé)任。
新農(nóng)合工作政策性強，涉及面廣，各單位要按照職責(zé)分工，切實履行相應(yīng)責(zé)任，進一步完善機制，制定措施，強化督查，保證新農(nóng)合工作健康規(guī)范運行。繼續(xù)完善“衛(wèi)計管事、財政管賬、銀行管錢”的管理體制和運行機制，嚴格實行新農(nóng)合基金專戶存儲、專戶管理、專款專用和“雙印鑒”審核管理制度。充分發(fā)揮新農(nóng)合“一卡通”的作用，新農(nóng)合報銷資金，原則上必須通過轉(zhuǎn)賬方式支付。衛(wèi)生計生部門要不斷加強對定點醫(yī)療機構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰制度和準入、告誡、退出動態(tài)協(xié)議管理機制。財政部門要足額預(yù)算安排新農(nóng)合工作經(jīng)費，保證新農(nóng)合日常監(jiān)管、指導(dǎo)、培訓(xùn)等各項工作的順利開展和正常運轉(zhuǎn)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直各有關(guān)部門要加強宣傳，進一步提高群眾新農(nóng)合政策知曉率。監(jiān)委會各成員單位要按照《甘肅省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為基金扣減辦法》有關(guān)規(guī)定，進一步細化管理辦法和監(jiān)管措施，有效約束經(jīng)辦人員和定點醫(yī)療機構(gòu)行為規(guī)范，開展基金審計監(jiān)督，確保基金安全、封閉、健康運行。
（三）強化督導(dǎo)考核。
衛(wèi)生計生部門要建立定期考核和評價機制，將新農(nóng)合工作納入鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直部門衛(wèi)生工作年度工作目標責(zé)任考核體系，實行新農(nóng)合工作重點指標月通報、季評比、半年考核、全年綜合考評制度，并向各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣直各有關(guān)部門通報考評結(jié)果。對重要指標完成情況實行跟蹤督查、追蹤問效，確保新農(nóng)合工作任務(wù)得到全面落實。新農(nóng)合管理部門要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)工作實行量化管理，嚴格規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長。次均住院費用，縣級醫(yī)院嚴格控制在3000元以下，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院嚴格控制在960元以下。參加合作醫(yī)療的門診和住院患者，各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實就診實名制，患者憑“一證（身份證）一卡（合作醫(yī)療卡）”就診，接診醫(yī)師審查“一證一卡”驗證核對患者身份，堅決杜絕冒名頂替，違者依據(jù)《甘肅省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為基金扣減辦法》有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。
（四）提高服務(wù)能力。
各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要進一步加強經(jīng)辦力量，加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強化內(nèi)部稽查，改進工作作風(fēng)，切實增強各級經(jīng)辦機構(gòu)及經(jīng)辦人員的服務(wù)意識、效能意識，提高管理能力和服務(wù)水平。各定點醫(yī)療機構(gòu)都要設(shè)立新農(nóng)合專門服務(wù)窗口，確定專人負責(zé)審核報銷工作，專門為參合群眾服務(wù)。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要積極推行新農(nóng)合基金支付方式改革，鞏固推廣“先治病、后付費”的支付方式新模式，參合群眾入院時免交押金，出院時只支付個人應(yīng)承擔(dān)的費用，按新農(nóng)合基金支付定額標準即時結(jié)算，現(xiàn)場即時結(jié)報，確保參合農(nóng)民利益。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度4
第一章總則
第一條為建立與我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康保障水平，減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，緩解農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（國辦發(fā)〔20XX〕3號）和《省衛(wèi)生和計劃生育委員會、省財政廳關(guān)于印發(fā)江西省20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案指導(dǎo)意見的通知》（贛衛(wèi)基層字〔20XX〕29號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。
第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金籌措應(yīng)與我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平、農(nóng)民家庭經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用水平相適應(yīng)，逐步提高籌資數(shù)額和補償比例，堅持以收定支、保障適度的原則。
第四條科學(xué)管理，強化監(jiān)督。堅持從實際出發(fā)，制定相關(guān)可操作性政策，健全組織機構(gòu)，加強資金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，強化對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織監(jiān)督和民主監(jiān)督，建立事前、過程、結(jié)果的“三公開”監(jiān)督制度。
第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，實行“縣辦縣管”的管理體制。
第六條積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、籌資、組織、管理、監(jiān)督機制，并不斷加以完善。
第七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療救助制度并行實施。
第八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)，廣泛開展宣傳教育，采取多種形式向農(nóng)民宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要意義和具體做法，引導(dǎo)農(nóng)民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農(nóng)民自愿、積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療列入地方經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，納入政府工作年度目標考評。
第二章組織機構(gòu)及職責(zé)
第十條修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“縣管委會”）負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會（以下簡稱“縣監(jiān)委會”）負責(zé)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理的檢查監(jiān)督。修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)委員會負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。
縣管委會下設(shè)修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局（以下簡稱“縣農(nóng)醫(yī)局”）和修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金結(jié)算管理中心（以下簡稱“縣結(jié)算中心”），其人員工資和辦公經(jīng)費列入衛(wèi)生經(jīng)費預(yù)算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。
（一）縣農(nóng)醫(yī)局與縣衛(wèi)生和計劃生育委員會合署辦公。
縣衛(wèi)生和計劃生育委員會：負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導(dǎo)與協(xié)調(diào)，負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)、監(jiān)督與管理；負責(zé)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與作用，培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)藥技術(shù)人員，組織推廣應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)；組織開展全民愛國衛(wèi)生、健康教育、計劃免疫、疾病防控工作；負責(zé)出生人口統(tǒng)計、匯總、上報，負責(zé)落實農(nóng)村不再生育的獨女戶和已實行節(jié)育措施的二女戶的參合扶助政策，及時將參合扶助款劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。
縣農(nóng)醫(yī)局：執(zhí)行縣管委會的決議、決定，負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體業(yè)務(wù)管理，向縣管委會報告工作；編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃、工作計劃草案，會同有關(guān)部門編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金預(yù)決算；擬訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策、制度、管理辦法等報管委會批準；負責(zé)定期抽查新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償情況；按照標準審定定點醫(yī)療機構(gòu)，負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理；指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)管辦公室（以下簡稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦”）的工作；負責(zé)慢性病患者、重大疾病患者管理，負責(zé)定額慢性病補助審核，負責(zé)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；負責(zé)大病保險監(jiān)管；負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理，收集、匯總、分析、反饋新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議和意見，按規(guī)定及時準確報送各種報表；負責(zé)制作新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）及其他工作。
（二）縣結(jié)算中心與縣醫(yī)保局合署辦公。其職責(zé)：執(zhí)行縣管委會的決議、決定，向縣管委會匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的具體收支、使用情況；負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的使用和管理；編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的預(yù)決算草案；負責(zé)建立和管理參合人員臺賬，按照規(guī)定按時準確填寫各種統(tǒng)計報表并及時上報，每月5日前向縣財政局、縣農(nóng)醫(yī)局報送資金使用銀行對賬單；負責(zé)參合人員醫(yī)療費用的補償審核；對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督、檢查；指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦的工作；負責(zé)大病保險監(jiān)管；及時向社會公布合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，主動接受參合農(nóng)民監(jiān)督。
第十一條有關(guān)部門職責(zé)
縣財政局：負責(zé)各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助資金申報、撥付，負責(zé)自籌資金專用收據(jù)的分發(fā)、管理和存根的回收工作，研究制定相關(guān)政策，負責(zé)基金管理，監(jiān)督基金運行；每月5日前向省、市合醫(yī)辦報送上月基金、資金使用銀行對賬單。
縣農(nóng)業(yè)局：負責(zé)配合做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳工作，反饋情況，協(xié)助自籌資金的收繳。
縣民政局：負責(zé)農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和低保對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并落實參合資助政策，及時將資助款劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶；負責(zé)落實大病與貧困人群醫(yī)療救助。
縣發(fā)展和改革委員會（縣物價局）：負責(zé)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展總體規(guī)劃，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，推動加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥價格的監(jiān)管。
縣審計局：負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況的審計監(jiān)督，并定期公布審計結(jié)果。
縣市場監(jiān)督管理局：負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量管理與流通監(jiān)管。
縣人力資源和社會保障局：負責(zé)農(nóng)村人才情況調(diào)研及農(nóng)村衛(wèi)生人才政策的制定，推進農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，引導(dǎo)衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)。
縣公安局：負責(zé)全縣戶籍管理，保證人口統(tǒng)計準確；負責(zé)新生兒戶籍登記、統(tǒng)計和人口變更管理工作及正常非正常死亡人口的統(tǒng)計分析工作；維護醫(yī)療機構(gòu)正常的工作秩序。
修水報社、修水廣播電視臺：提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療公眾宣傳服務(wù)。
縣人民政府其它部門均應(yīng)在法定范圍內(nèi)履行相應(yīng)職責(zé)和義務(wù)。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦主任由鄉(xiāng)鎮(zhèn)長擔(dān)任，分管衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任，定員2至4人，專職人員至少1人，人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和有關(guān)部門調(diào)劑，人員確定后未經(jīng)縣委組織部、縣人力資源和社會保障局同意和縣管委會批準不得更換。辦公室地點設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦：負責(zé)參合人員資格審查；負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳，督促村民委員會收繳參合人員自籌資金并負責(zé)說明應(yīng)參合人員未參合的原因；負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參合人員醫(yī)療補償?shù)墓荆鹪孪虼逄峁┕拘畔ⅲ酱俅遄龊醚a償公示；負責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院的參合人員的監(jiān)督管理和本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員在縣外住院的調(diào)查核實及補償?shù)氖芾怼⒊鯇徆ぷ鳎回撠?zé)建立和管理參合人員檔案及門診臺賬，負責(zé)參合農(nóng)民《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）》的填寫、發(fā)放，發(fā)證（卡）到戶及時率100%；負責(zé)對本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和收費標準執(zhí)行情況的監(jiān)督；定期向同級人民政府和上級主管部門匯報新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行情況。
第十三條村民委員會：負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳，指定1名村干部為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作聯(lián)絡(luò)員；負責(zé)本村參合人員自籌資金的收繳，在規(guī)定時間內(nèi)存入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；負責(zé)本村衛(wèi)生所的建設(shè)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本村衛(wèi)生所進行監(jiān)督、管理，督促村衛(wèi)生所做好公示工作；負責(zé)收集、報送相關(guān)信息及調(diào)查、核實本村參合人員住院信息，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦做好本村參合人員慢性病患者的確定和建檔工作，負責(zé)外出務(wù)工參合人員縣外住院核查并填報相關(guān)表格。
第三章參合條件和程序
第十四條凡持有本縣戶口的農(nóng)民均可申請參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο蟆．?dāng)年出生的新生兒，其父母等家庭成員已按規(guī)定參合的，憑《醫(yī)學(xué)出生證明》、新農(nóng)合證（卡）和戶口簿等材料到縣結(jié)算中心登記，免費辦理參合手續(xù)并享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇；其家庭成員有未參合的（以戶口簿為準），須先補交未參合成員的全額籌資金額后，可以免費辦理參合手續(xù)；自第二年起按規(guī)定繳納個人繳費。
參合人員不得重復(fù)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、重復(fù)享受待遇。
第十五條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須以戶為單位，家庭成員（含外出務(wù)工人員和學(xué)生）必須全部參加，并按規(guī)定標準交納新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的一切規(guī)章制度。60周歲以上的老人必須列入其有繳費能力子女的家庭內(nèi)，中小學(xué)生隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合。
第十六條參合人員實行屬地管理原則，村民委員會負責(zé)收取新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費，并造冊登記。收取個人繳費必須使用新型農(nóng)村醫(yī)療專用收據(jù)，并在規(guī)定的時間內(nèi)將個人繳費存入縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，收款、繳款票據(jù)和參合名冊交鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦保管、核實。
第十七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦審核參合農(nóng)戶及其成員資格，及時將參合人員的信息錄入新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，參合名冊整理歸檔并將參合名冊副本上報縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心，受縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心的委托發(fā)放或校驗《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）》。
第四章基金籌集
第十八條參合對象以戶為單位每人每年按國家規(guī)定的繳費標準交納個人繳費，20XX年新農(nóng)合個人繳費標準為每人每年120元。民政資助參合的農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和低保對象由縣民政局確定，并按政策規(guī)定及時將資助款劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。
第十九條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金每年籌集1次，按自然年運行。參合人員個人繳費自上年第四季度開始至上年12月31日繳納到位，也可提前繳納。外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人繳費時間可延長到春節(jié)前后，但不得超過當(dāng)年2月底。
第二十條參合人員個人繳費收取完成后，縣財政按規(guī)定安排配套補助資金并及時劃撥到基金專用賬戶。縣農(nóng)醫(yī)局和縣財政局應(yīng)及時向上級財政部門申請合作醫(yī)療補助資金，上級財政補助資金必須直接劃撥到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶。
第五章基金的管理、分配和使用
第二十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣管委會和縣財政局共同進行管理。縣財政局在縣管委會認定的金融機構(gòu)設(shè)立專用賬戶，基金封閉運行，實行收支兩條線管理，確保基金的安全和完整。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須按專款專用、以收定支和公開、公平、公正的原則管理，任何單位和個人不得擠占和挪用。
第二十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣財政局、縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心按照“以收定支、保障適度、略有節(jié)余”的原則負責(zé)編制年度預(yù)決算，報縣管委會審核。
第二十三條基金支出實行雙印鑒制度。
從基金專用賬戶劃撥到支出賬戶，由縣結(jié)算中心根據(jù)補償需要提出申請，經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)局稽核后由縣財政局劃撥，轉(zhuǎn)賬支票必須加蓋縣財政局、縣農(nóng)醫(yī)局財務(wù)專用印鑒；
從支出賬戶支付補償款時，由縣結(jié)算中心按程序?qū)徍藞筚~，縣財政局負責(zé)監(jiān)督。
第二十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由個人繳費和各級財政補助資金、上年度結(jié)余基金及基金利息構(gòu)成，分為四個部分，即風(fēng)險基金、住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和大病保險基金，分配標準按國家有關(guān)政策或縣管委會決定執(zhí)行。
（一）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金在當(dāng)年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和上年結(jié)余的住院統(tǒng)籌基金中提取，其規(guī)模達到當(dāng)年籌資總額的10%后不再提取。住院統(tǒng)籌基金超支時動用風(fēng)險金，由縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心提出申請，縣財政局審查，縣管委會批準，報省合醫(yī)辦備案。
（二）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于參合人員住院醫(yī)療費用、縣級醫(yī)院門診中醫(yī)藥費用和本辦法規(guī)定的其他門診醫(yī)療費用的補償。
（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金實行全縣統(tǒng)一管理，用于參合人員普通門診醫(yī)療費用的補償，不得以任何形式套取，不得用于沖抵參合人員個人下一年度參合繳費。
（四）大病保險基金。大病保險基金作為向商業(yè)保險公司投保新農(nóng)合大病保險的保險費。
第二十五條實行“門診+住院+大病保險”統(tǒng)籌補償模式。
第二十六條門診醫(yī)療補償。門診醫(yī)療補償包括門診統(tǒng)籌補償、門診慢性病補償和門診中醫(yī)藥補償。
（一）門診統(tǒng)籌補償。
1．基金的籌集與使用分配。20XX年門診統(tǒng)籌基金按100元/人的標準籌集，用于參合人員的門診醫(yī)療費用（含鄉(xiāng)村二級門診定點醫(yī)療機構(gòu)和縣及縣外務(wù)工人員門診就醫(yī)費用）補償。實行以戶為單位年度分配使用，分配數(shù)額為戶內(nèi)人數(shù)與門診統(tǒng)籌基金籌集標準的乘積，戶內(nèi)成員可以通用，當(dāng)年結(jié)余的可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
2．門診統(tǒng)籌補償標準。
（1）參合人員在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線，一般診療費每診次定額補償8元，其余可報費用按80%的比例補償，補償金額以戶為單位年度限額。
（2）縣級和縣外醫(yī)療機構(gòu)。參合人員在縣級和縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的門診醫(yī)療費用向鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦申報，按80%的比例補償，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦初審，縣資金結(jié)算中心復(fù)審。年度內(nèi)可以分次申報也可以累加一次申報，補償金額以戶為單位年度限額。
3．補償最高限額。門診統(tǒng)籌實行以戶為單位年度限額補償，最高限額為當(dāng)年分配金額與歷年結(jié)余金額之和。
4．費用控制。縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療機構(gòu)要控制單次醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次門診費用不超過90元，村衛(wèi)生所單次門診費用不超過60元，均不含一般診療費。
（二）門診慢性病補償。下列病種納入慢性病管理，其發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償。
1、門診大病補償。
惡性腫瘤放療或化療、腎衰透析、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血的病人在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)門診治療本病種的醫(yī)療費用按同級住院補償標準進行補償。
肺結(jié)核病在縣結(jié)核病防治所規(guī)范治療，起付線200元、補償比例90%；在縣外結(jié)核病防治機構(gòu)規(guī)范治療，起付線400元、補償比例75%。初治、復(fù)治病人的封頂線分別為2500元和5000元。
2、門診慢性病補償。慢性喘息型支氣管炎合并感染，各種心臟病合并心功能不全，慢性活動性肝炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，糖尿病，缺血性、出血性腦血管疾病，慢性腎炎，精神病，結(jié)核病（除外肺結(jié)核）、高血壓Ⅲ期、肝硬化、帕金森氏綜合癥、重癥肌無力在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)療機構(gòu)門診治療費用，按參合人數(shù)1.2%的人員比例，限額補償300元。
（三）門診中醫(yī)藥補償。參合人員在定點縣級醫(yī)院中醫(yī)專科門診就診的，門診中醫(yī)藥費用按可報費用40%實行直接補償，單次中草藥處方不得超過7劑，單劑費用不得超過30元。補償資金在住院基金中列支。
（四）縣級醫(yī)院門診診查費補償。參合人員在開展綜合改革試點的縣級公立醫(yī)院門診就診，門診診查費納入新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金支付范圍，每診次補償13元。參合人員憑新農(nóng)合卡（證）和身份證就診、補償，醫(yī)院墊付的門診診查費補償款按月結(jié)報。
第二十七條住院醫(yī)療補償。
（一）住院醫(yī)療補償標準。
略。
（二）特殊類型補償標準。
1、住院分娩補償。
（1）正常產(chǎn)：鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)補償200元，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)補償400元。
（2）陰道手術(shù)助產(chǎn)：鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)補償300元，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)補償400元。
（3）剖腹產(chǎn)：鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)補償1710元，縣級及縣外醫(yī)療機構(gòu)補償1760元。
（4）雙胞胎每例增加補償150元。
（5）各種分娩方式同時發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的，按住院補償標準進行補償。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金額加住院分娩專項補助300元大于醫(yī)療總費用時，按醫(yī)療總費用與住院分娩專項補助之差進行補償；補償金額不足本款⑴⑵⑶項規(guī)定的按本款⑴⑵⑶項規(guī)定標準補償。
2、愛心醫(yī)療救助對象補助。農(nóng)村低保戶和重點優(yōu)撫對象家庭中的簡單先天性心臟病患者，接受江西省革命老區(qū)愛心基金會救助，實施手術(shù)治療救助的，按江西省民政廳等四部門《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關(guān)工作的通知》（贛民發(fā)〔2009〕8號）和《關(guān)于做好愛心醫(yī)療救助對象住院費用補助有關(guān)工作的補充通知》（贛民字〔20XX〕3號）的規(guī)定，實際住院費用低于最高限額的，按實際住院費用的40%補償，高于最高限額的，按最高限額的40%補償。
3、20種重大疾病的補償。耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂17類重大疾病納入單病種管理，住院費用標準與補償標準按《關(guān)于印發(fā)農(nóng)村居民耐多藥肺結(jié)核等15類重大疾病按種付費方案（試行）的通知》（贛農(nóng)衛(wèi)字〔20XX〕29號）執(zhí)行。
貧困家庭重性精神病救治按縣衛(wèi)生局等四部門《關(guān)于下發(fā)修水縣貧困家庭重性精神病患者免費救治工作治療經(jīng)費報銷標準及報銷程序的通知》（修衛(wèi)字〔20XX〕86號）等文件執(zhí)行。
0—14周歲（含14周歲）兒童患有急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、急性原粒細胞部分分化型白血病3個病種和患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、先天性主動脈縮窄、先天性肺靜脈異常引流7個病種的補償，按《江西省兒童白血病、先天性心臟病免費救治試點工作方案》（贛衛(wèi)醫(yī)政字〔20XX〕61號）執(zhí)行。
尿毒癥患者在定點醫(yī)療機構(gòu)血透費用的補償按《修水縣尿毒癥免費血透救治工作方案》（修府辦發(fā)〔20XX〕45號）的規(guī)定執(zhí)行。
“光明·微笑”工程中手術(shù)治療的白內(nèi)障患者定額補償800元/例；唇腭裂修復(fù)的補償按贛合醫(yī)辦字〔20XX〕6號規(guī)定，定額補償2400元/例。
4、實行單病種定額付費制度。甲狀腺腺瘤（囊腫）、膽囊息肉、慢性膽石性膽囊炎、急性化膿性闌尾炎（含單純性）、腹股溝疝、四肢長骨骨折內(nèi)固定裝置術(shù)后等7種疾病按《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革方案（試行）》實施。
5、在縣外醫(yī)療機構(gòu)住院的艾滋病患者或艾滋病感染者，醫(yī)藥費用按縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準予以補償；手足口等傳染病住院治療的，目錄外藥品費用按上級規(guī)定補償。
（三）外傷醫(yī)療補償。建立外傷（包括交通事故、工傷）患者第三方責(zé)任認定制度，外傷原因以患者或家屬入院病史陳述、有關(guān)部門的責(zé)任認定文件（如交通事故以交警部門責(zé)任認定書）和縣經(jīng)辦機構(gòu)實地核查結(jié)果為依據(jù)，進行責(zé)任認定。無第三方責(zé)任的，提供原始發(fā)票和醫(yī)療資料，所產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用按本條第（一）項規(guī)定補償；有第三方責(zé)任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補償。
（四）大病保險。根據(jù)《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔20XX〕537號）和省衛(wèi)生廳、省財政廳《關(guān)于印發(fā)江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施細則（試行）的通知》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔20XX〕25號）規(guī)定，按照《九江市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》（九府發(fā)〔20XX〕25號）參加全市統(tǒng)一實施的新農(nóng)合大病保險。參合患者單次自負可報費用或年度內(nèi)累計自負可報費用達到大病保險起付規(guī)定的，由保險公司按規(guī)定給予大病保險補償。
第二十八條執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策，實施國家基本藥物制度。
對實行藥品零差價銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按有關(guān)規(guī)定在住院統(tǒng)籌基金內(nèi)予以國家基本藥物藥事服務(wù)費補助。
參合人員在實行藥品零差價銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，國家基本藥物的補償比例比非國家基本藥物提高15%。
第二十九條參合人員住院一律憑新農(nóng)合證（卡）、戶口簿和身份證（未成年人可免查身份證）辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償，并將以上3證復(fù)印件作為補償資料附件。
第三十條新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實行限時結(jié)報制度，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用可延至次年第一季度內(nèi)核報；本年度門診統(tǒng)籌補償和定點縣級中醫(yī)專科的門診中醫(yī)藥費用補償截止當(dāng)年12月20日，超時不予補償。
第六章醫(yī)療管理和服務(wù)
第三十一條定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)縣農(nóng)醫(yī)局審查認定后，向社會公布。門診定點于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所；住院定點于省外醫(yī)院（試行）、本省（市）醫(yī)院和縣內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。積極推進與我縣相鄰地區(qū)的縣外醫(yī)療機構(gòu)定點和同級同補工作。
第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目暫行管理辦法》、《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》等規(guī)定。
第三十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，向社會公開服務(wù)承諾、公開醫(yī)療項目及收費標準、公開藥品價格（包括中醫(yī)、中藥收費標準和價格），公示參合農(nóng)民補償情況，為參合人員提供良好的服務(wù)。要嚴格執(zhí)行“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則。嚴格執(zhí)行收費標準和藥品價格規(guī)定，不開搭車藥，不開大處方，不搭車檢查。醫(yī)療機構(gòu)使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄外的藥品費用不得超過藥品總費用的15%，超過時由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。在醫(yī)療服務(wù)中如需進行特殊檢查、特殊治療和使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄外藥品的，必須告知患者或家屬同意并簽名，未履行告知責(zé)任所發(fā)生的費用由收治醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。
第三十四條住院定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確定專門科室或人員從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)管理。逐步建立和完善參合人員健康檔案。應(yīng)單獨建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金收付賬目，實行計算機管理。
第三十五條參合人員門診或住院時，患者或家屬須向定點醫(yī)療機構(gòu)提供新農(nóng)合證（卡）、戶口簿、身份證。住院患者由接診醫(yī)務(wù)人員負責(zé)填寫《住院患者信息確認表》，對患者是否參合和是否整戶參合進行甄別認定。
非整戶參合的參合人員患病時，以戶口簿為依據(jù)，須補交未參合家庭成員的全額籌資金額后方可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
第三十六條住院付費采取先付后補機制。參合人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，補償款由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，直接補償給農(nóng)民，并在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡）》上記錄住院補償情況，再由定點醫(yī)療機構(gòu)報送縣結(jié)算中心審核結(jié)算。縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在患者入院后2日內(nèi)進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)登記，實時上傳住院醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，未按規(guī)定進行住院登記和上傳住院醫(yī)療數(shù)據(jù)的，縣結(jié)算中心不予支付補償款，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)補償責(zé)任。
參合人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院或在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院而未辦理《縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明》的，患者或家屬將發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、出院證明、個人信用社存折賬戶和新農(nóng)合證（卡）、戶口簿、身份證復(fù)印件等資料交所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦報縣結(jié)算中心審核，20日個工作內(nèi)將補償款直接劃入?yún)⒑先藛T個人存折賬戶。
因務(wù)工、探親等原因在外地的參合人員患病，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，但必須在入院后7個工作日內(nèi)（遇法定節(jié)假日順延）報告縣結(jié)算中心和戶籍所在地協(xié)管辦。
第三十七條參合人員在縣內(nèi)住院，可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。原則上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能將患者轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)療機構(gòu)，縣級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療協(xié)作，建立相互轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。需轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，鼓勵選擇縣外定點醫(yī)療機構(gòu)，便于管理和直補。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由縣級醫(yī)療機構(gòu)臨床科室申請，縣級醫(yī)療專家?guī)煜嚓P(guān)專業(yè)的專家簽字認可，縣農(nóng)醫(yī)局批準，并出具《縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明》；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由患者或家屬向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦申報補償，并扣減應(yīng)補償款的10%。
積極推行雙向轉(zhuǎn)診。上級醫(yī)院將急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期等患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，下轉(zhuǎn)患者憑上級醫(yī)療機構(gòu)開具的向下轉(zhuǎn)診證明書，取消下轉(zhuǎn)當(dāng)次的住院補償起付線。
因病情需轉(zhuǎn)省外有協(xié)作關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)治療的，縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)簽署同意轉(zhuǎn)院意見后，由患者親屬或本人持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）到縣農(nóng)醫(yī)局辦理省外就醫(yī)即時結(jié)報申請，填寫《江西省新農(nóng)合參合人員省外就醫(yī)即時結(jié)報申請表》。縣級經(jīng)辦機構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)時，應(yīng)對患者的參合身份進行初審。外出務(wù)工、外地探親等在省外居住的參合農(nóng)民，經(jīng)省外即時結(jié)報醫(yī)院和縣農(nóng)醫(yī)局共同確認患者參合身份后，除意外傷害、正常住院分娩、參加商業(yè)保險外的患者，持身份證、戶口本、新農(nóng)合證（卡）及《江西省新農(nóng)合參合人員省外就醫(yī)即時結(jié)報申請表》可在就診醫(yī)院即時結(jié)報。
第三十八條參合人員可以自由選擇縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診。參合人員就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)須認真查驗新農(nóng)合證（卡）、身份證和戶口簿，及時將診療信息上傳至新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。診療結(jié)束后，實行醫(yī)療費用即時結(jié)算、直接補償。補償款經(jīng)患者（家屬）在《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯泴徍吮怼坊蛱幏缴虾炞趾螅啥c醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。
村衛(wèi)生所須于每月25日前將診療處方（報賬聯(lián)）、《門診統(tǒng)籌補償?shù)怯泴徍吮怼贰ⅰ堕T診統(tǒng)籌補償申報撥付匯總表》（加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章）報當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審后，連同本院的門診統(tǒng)籌報賬資料，于每月28日前報送縣結(jié)算中心復(fù)核。村衛(wèi)生所墊付的補償款劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下?lián)堋ｉT診統(tǒng)籌報賬要做到月清月結(jié)，起止日期為上月21日至當(dāng)月20日。
第三十九條按國家醫(yī)改政策要求，積極參與全縣衛(wèi)生信息化建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與衛(wèi)生信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對接聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)、藥品管理四網(wǎng)互聯(lián)互通，縣衛(wèi)生局、新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)資源共享、信息互通、實時監(jiān)控和網(wǎng)上報賬審核。縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)相關(guān)費用。
第七章監(jiān)督管理
第四十條縣農(nóng)醫(yī)局和縣結(jié)算中心定期向縣監(jiān)委會報告工作。
第四十一條建立縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療公示制度，縣農(nóng)醫(yī)局和縣結(jié)算中心公布舉報投訴電話（縣農(nóng)醫(yī)局電話：7236871，縣結(jié)算中心電話：7225355），保障參合人員的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。
第四十二條實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度審計制度，縣審計局對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理進行不定期審計。
第四十三條縣管委會、縣監(jiān)委會、縣專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)委員會及縣農(nóng)醫(yī)局、縣結(jié)算中心應(yīng)定期或不定期檢查、監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦應(yīng)定期或不定期檢查、監(jiān)督本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況，定點醫(yī)療機構(gòu)有提供相關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資料的義務(wù)。
第八章財政支持
第四十四條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的縣級財政補助按規(guī)定列入縣財政預(yù)算；醫(yī)療救助經(jīng)費按農(nóng)業(yè)人口總數(shù)每人每年1元的標準列入縣財政預(yù)算；新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費按全縣總?cè)丝诿咳嗣磕?.5元的標準列入縣財政預(yù)算，具體使用方案按專項資金管理報請縣政府批準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦的工作經(jīng)費與其新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作績效掛鉤，由縣農(nóng)醫(yī)局和縣結(jié)算中心負責(zé)考核。村級衛(wèi)生員、防疫保健員、中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣員和計生服務(wù)員崗位津貼分別按每年每人1200元標準列入縣財政預(yù)算，對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中做出突出成績的單位和個人給予表彰和獎勵。
第四十五條縣農(nóng)醫(yī)局負責(zé)對承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的醫(yī)療機構(gòu)進行考核，村級“四員”崗位津貼、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度目標考評與本單位所承擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實績掛鉤，具體考核辦法另行制訂。
第九章罰則
第四十六條新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的人員有下列行為之一的，由監(jiān)督管理部門責(zé)令改正，視情節(jié)輕重，對其負責(zé)人、直接責(zé)任人分別給予通報批評或行政處分，追回非法所得并依法予以處罰，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）工作嚴重失職或違反財經(jīng)紀律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的；
（二）貪污、截留及挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金或索賄、受賄、徇私舞弊的；
（三）擅自批準不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷項目或更改報銷比例的；
（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)管辦不履行監(jiān)督職責(zé)，不督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)做好“三公開一公示”工作的；
（五）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的。
第四十七條參合人員有下列行為之一的，由監(jiān)督管理部門和司法部門依法處理，并追回補償款，處理期間暫停其家庭所有成員享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療報賬補償待遇。
（一）將本戶醫(yī)療證（卡）轉(zhuǎn)借他人就診的；
（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金的；
（三）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告和授意醫(yī)護人員作假的；
（四）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定騙取資金的行為；
（五）非整戶參合的；
（六）套取門診統(tǒng)籌基金的。
第四十八條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管部門對其進行通報批評，并責(zé)令限期整改，如有非法所得，收繳非法所得，并依法予以處罰，對單位主要負責(zé)人和具體責(zé)任人員給予行政處分。
（一）對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理措施不到位，發(fā)生違規(guī)行為，影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正常進行的；
（二）不嚴格執(zhí)行《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》、《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目暫行管理辦法》和《修水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，分解收費、亂收費、亂檢查，不嚴格執(zhí)行國家物價政策的；
（三）不執(zhí)行“三公開一公示”制度，不執(zhí)行中醫(yī)專科門診補償管理規(guī)定和報賬程序的；
（四）不執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；
（五）故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤病情的；
（六）虛報住院病人，做假病歷，與患者串通空記賬套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；
（七）套取門診統(tǒng)籌基金的；
（八）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的。
第四十九條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員有下列情形之一者，由所在醫(yī)療機構(gòu)責(zé)令其追回損失或由其個人承擔(dān)損失，情節(jié)嚴重的給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（一）虛開發(fā)票，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金損失的；
（二）不驗證（卡）、不登記診治而補助費用的，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（三）開人情方、大處方、假處方的；
（四）利用工作之便，搭車開藥，或與患者串通造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品等串換成可報藥品的；
（五）未核查證件，造成基金損失的；
（六）套取門診統(tǒng)籌基金的；
（七）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。
第十章附則
第五十條因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)藥費用不列入本辦法之內(nèi)，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第五十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金開戶金融機構(gòu)必須建立和完善網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，應(yīng)在縣結(jié)算中心開具轉(zhuǎn)賬支票后2日內(nèi)，將補償款劃入?yún)⒑匣颊呋蚨c醫(yī)療機構(gòu)賬戶，保證參合患者和定點醫(yī)療機構(gòu)及時得到補償資金。
第五十二條對參加了商業(yè)保險和務(wù)工單位職工醫(yī)療保險的參合農(nóng)民，可憑商業(yè)保險公司或社保經(jīng)辦機構(gòu)注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件進行補償。商業(yè)保險機構(gòu)醫(yī)療賠付與新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償不得相互抵扣；醫(yī)療保險補償款與新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償款之和不能超過醫(yī)療費用總額，大于醫(yī)療費用總額的，新型農(nóng)村合作醫(yī)療按醫(yī)療費用總額與醫(yī)療保險補償款之差進行補償。
第五十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)風(fēng)險時，由縣內(nèi)開展住院業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)50%、縣衛(wèi)生局負擔(dān)10%、縣結(jié)算中心負擔(dān)10%、縣財政負擔(dān)30%。醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的部分按其發(fā)生新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金額的比例分攤。
第五十四條推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償支付方式改革，逐步實行由按醫(yī)療服務(wù)項目付費過渡到按病種付費、按單元（床日）付費、總額控制等混合支付方式改革。
第五十五條適度提高特殊地方病、重點控制傳染病的補償，具體細則另行制訂。
第五十六條充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，實行有獎舉報。舉報冒名頂替、虛假住院或用假發(fā)票、假資料等方式套取新農(nóng)合基金的行為，一經(jīng)查實，對舉報者給予適當(dāng)獎勵，獎金在收繳的違規(guī)資金中支出。
第五十七條本辦法由縣管委會負責(zé)解釋；自20XX年1月1日起執(zhí)行。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度5
為了全面貫徹落實《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》(慶陽市人民政府令〔20XX〕第4號)及有關(guān)規(guī)定，不斷完善我市新農(nóng)合制度，提高參合農(nóng)民受益水平，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、新農(nóng)合基金統(tǒng)籌標準
20XX年，全市新農(nóng)合人均籌資540元，即政府財政補助420元（其中，中央302元，省級108元，市、縣財政補助分別為4元、6元，屬于省管財政縣的市級不分擔(dān)補助)，農(nóng)民個人繳費120元。
二、新農(nóng)合基金分配標準
20XX年，繼續(xù)實行“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌+大病保險”的補償模式。住院統(tǒng)籌基金按每人360元分配，門診統(tǒng)籌基金按每人150元分配（其中100元用于普通門診，50元用于特殊病大額門診），大病保險統(tǒng)籌基金按每人30元分配,住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可以相互劃轉(zhuǎn)使用，但總基金不得透支。
三、新農(nóng)合相關(guān)補償規(guī)定
（一）關(guān)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院補償。
新農(nóng)合實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級轉(zhuǎn)診制度，依次為鄉(xiāng)級縣級市級省級。參合農(nóng)民在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由各縣（區(qū)）新農(nóng)合管理機構(gòu)及縣（區(qū)）內(nèi)首診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別進行補償。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（急危重癥患者除外）新農(nóng)合基金不予補償。參合農(nóng)民外出務(wù)工、探親或長期在外居住期間入院的應(yīng)優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷時應(yīng)提供務(wù)工地或居住地的相關(guān)證明，按就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別進行補償。各縣（區(qū)）應(yīng)使用全省統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。鼓勵上級醫(yī)療機構(gòu)住院患者康復(fù)期治療轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)住院治療，費用結(jié)算時下級醫(yī)療機構(gòu)不再計算起付線。
（二）關(guān)于分級診療補償。
對分級診療病種患者（急危重癥患者除外）越級診療的，由上級醫(yī)療機構(gòu)在承擔(dān)相應(yīng)費用的基礎(chǔ)上，還要按規(guī)定對該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算基金給予扣減。對定點醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)院的，新農(nóng)合管理機構(gòu)按一定額度扣減醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合補償資金，其中：市級醫(yī)療機構(gòu)每1例扣減2000元，縣級醫(yī)療機構(gòu)每1例扣減1000元，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)每1例扣減300元。
（三）關(guān)于重大疾病補償。
對農(nóng)村兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、兒童腦癱、腦梗死（腦出血）、慢性粒細胞白血病、中重度傳導(dǎo)性神經(jīng)性耳聾（聽覺植入，聽力重建）、乳腺腫瘤（四級手術(shù)）、宮頸腫瘤（四級手術(shù)）、重性精神病、血友病、肺部腫瘤（四級手術(shù)）、食道腫瘤（四級手術(shù)）、胃部腫瘤（四級手術(shù)）、急性心肌梗塞（介入）、結(jié)腸腫瘤（四級手術(shù)）、直腸腫瘤（四級手術(shù)）、肝腫瘤（器官移植除外，四級手術(shù)）、胰腺腫瘤（四級手術(shù)）、惡性淋巴瘤、膽囊（管）惡性腫瘤（四級手術(shù)）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、肝硬化（失代償期）、急性重癥胰腺炎、甲狀腺腫瘤（四級手術(shù)）、卵巢惡性腫瘤（四級手術(shù)）、腦腫瘤（四級手術(shù)）、前列腺腫瘤（四級手術(shù)）、骨與軟組織惡性腫瘤（四級手術(shù)）、子宮內(nèi)膜惡性腫瘤（四級手術(shù)）、先天性心臟病（成人，四級手術(shù)）、膀胱腫瘤（四級手術(shù)）、主動脈夾層和主動脈瘤（單側(cè)下肢動脈硬化閉塞癥、下肢靜脈血栓形成和/或合并肺栓塞，介入）、極低出生體重兒、超極低出生體重兒、重癥肺炎、休克、兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)、妊娠期高血壓疾病（子癇前期重度）、產(chǎn)后出血（介入手術(shù)）、胎盤植入（完全性前置胎盤）、急（慢）性腎功能衰竭、艾滋病機會性感染、腎臟腫瘤（四級手術(shù)）、妊娠期血小板減少癥、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（單側(cè)）、病毒性腦炎（重癥）、化膿性腦膜炎（重癥）、耳鼻咽喉及頭頸部惡性腫瘤（四級手術(shù)）、腎上腺腫瘤（四級手術(shù)）、新生兒先天性消化道畸形、克山病等51種重大疾病患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療時不設(shè)起付線，不受新農(nóng)合用藥目錄和診療目錄的限制，實行單病種限額費用管理，按醫(yī)療費用的70%補償，且不計入?yún)⒑匣颊弋?dāng)年新農(nóng)合住院封頂線。具體補償標準等規(guī)定按照甘衛(wèi)基層發(fā)〔20XX〕489號文件執(zhí)行（限額及新農(nóng)合補償標準見附件）。
新農(nóng)合重大疾病患者住院實行轉(zhuǎn)診制度，定點醫(yī)療機構(gòu)收治新農(nóng)合重大疾病患者，必須要有新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。
（四）關(guān)于大病保險報銷。
繼續(xù)開展新農(nóng)合大病保險工作，大病保險基金實行省級統(tǒng)籌，由平安養(yǎng)老保險股份有限公司甘肅分公司承辦全市業(yè)務(wù)。凡參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，納入大病保險范圍報銷。從20XX年起，參合農(nóng)民門診特殊病治療費用，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，予以再次報銷。具體保障內(nèi)容、支付方式等按照甘政辦發(fā)〔20XX〕187號、甘醫(yī)改辦〔20XX〕1號、甘醫(yī)改辦發(fā)〔20XX〕2號及相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
（五）關(guān)于大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費用補償。
凡參合農(nóng)民住院按照疾病臨床路徑規(guī)定，使用正電子發(fā)射型斷層儀（PET）、伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ-刀）、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng) （MM50）、質(zhì)子治療系統(tǒng)等甲類大型醫(yī)用設(shè)備進行檢查治療的費用，每例參合農(nóng)民住院檢查項目補償僅限1次；使用CT、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等乙類大型醫(yī)用設(shè)備進行檢查治療的費用，每例參合農(nóng)民住院檢查項目補償不超過2次；以上限定次數(shù)的檢查費用及使用體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目的治療費用新農(nóng)合按相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)級別標準補償。
（六）關(guān)于醫(yī)用材料費用補償。
凡參合農(nóng)民住院按照疾病臨床路徑規(guī)定，安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工聽骨、人工通氣管、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等各種人造器官和體內(nèi)置放材料，省、市物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，新農(nóng)合按50%補償（材料限制為國產(chǎn)，使用進口材料按國產(chǎn)材料價格支付）。
（七）關(guān)于特殊治療費用補償。
凡參合農(nóng)民按照疾病臨床路徑規(guī)定，應(yīng)用血液透析、腹膜透析，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植費用，心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、引流術(shù)、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療等費用，新農(nóng)合按50%補償。
（八）關(guān)于“120”救護車費和急診急救費用補償。
凡參合農(nóng)民因急診使用“120”救護車輛和急診急救發(fā)生的費用，納入住院費用補償范圍，新農(nóng)合按50%補償。
（九）關(guān)于輸血及血液制品費用補償。
凡參合農(nóng)民輸血或使用血液制品的費用，包括成分血血液制品、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冷沉淀凝血因子、壓積紅細胞、單采粒細胞、單采血小板、普通冰凍血漿、去白細胞血液制品、去白細胞的濃縮血小板（手工）、單采少白細胞的血小板、去白細胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血漿、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰凍機采血小板、冰凍濃縮血小板、冰凍解凍去甘油紅細胞等項目，納入新農(nóng)合補償范圍，按相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)級別標準補償。
（十）跨年度住院補償。
跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費用全部參與補償，按照出院時所在年度補償標準補償；對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度補償；跨年度住院的參合人員如果參合繳費未連續(xù)，只補償參合年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按參合年度補償標準補償，未參合年度所發(fā)生費用新農(nóng)合不予補償。
（十一）一般診療費補償。
村衛(wèi)生室一般診療費標準為：中醫(yī)6元/人次療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。中醫(yī)診療新農(nóng)合全額補償；西醫(yī)診療新農(nóng)合補償4元，患者個人自付1元。政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）一般診療費標準為：中醫(yī)10元/人次療程，西醫(yī)9元/人次療程，中醫(yī)診療新農(nóng)合補償9元，患者個人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合補償7元，患者個人自付2元。
（十二）多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師費用補償。
多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師費用補償嚴格按照甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會、甘肅省發(fā)展和改革委員會、甘肅省財政廳、甘肅省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)甘肅省多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師下基層服務(wù)考核及補償實施意見（試行）的通知》（甘衛(wèi)發(fā)〔20XX〕21號）執(zhí)行。
四、有關(guān)要求
（一）嚴格執(zhí)行新管理辦法。
《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》已于20XX年5月9日正式公布施行，各縣（區(qū)）、各定點醫(yī)療機構(gòu)要認真學(xué)習(xí)新管理辦法，嚴格執(zhí)行該《辦法》的新規(guī)定和本《通知》明確的新要求，不得以任何理由變通執(zhí)行，確保全市新農(nóng)合政策的統(tǒng)一，并對參合農(nóng)民門診和住院費用補償實行現(xiàn)場審核墊付直報制度（外傷未核實者除外）。
（二）深入推行新農(nóng)合支付方式改革。
全市繼續(xù)開展單病種定額付費、總額預(yù)付、按人頭付費、按床日付費等新農(nóng)合支付方式改革。各縣（區(qū)）必須開展以單病種定額付費、總額預(yù)付等為主的2-3種支付方式。單病種定額付費推行鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)達到50+n種，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)達到250+n種，市級定點醫(yī)療機構(gòu)達到50+n種。
（三）全面提高新農(nóng)合管理能力。
各縣（區(qū)）要加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，認真貫徹落實《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，全面抓好分級診療工作、支付方式改革和各項配套制度的落實。要加大政策宣傳力度，嚴格控制定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的不合理增長，嚴格控制住院率和縣外就診率，有效引導(dǎo)病人下沉，確保將縣（區(qū)）外住院比例控制在10%以內(nèi)，參合農(nóng)民住院率控制在8%以內(nèi)，確保基金安全。
上述規(guī)定和標準調(diào)整后，從20XX年6月21日起執(zhí)行。6月21日前出院病人的醫(yī)療費用補償按20XX年方案執(zhí)行。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度6
為深入推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施，緩解農(nóng)民就醫(yī)壓力，提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，根據(jù)《河北省20XX年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》，結(jié)合我市實際，制定本方案。
一、基本情況
（一）社會經(jīng)濟與人口概況
我市轄10個鎮(zhèn)，395個行政村。截止20XX年底，農(nóng)業(yè)人口333665人。20XX年財政收入為93.2億元，一般預(yù)算支出54.05億元。
（二）醫(yī)療機構(gòu)基本情況
全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)753個，其中三級綜合醫(yī)院1個，三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1個，二級綜合醫(yī)院6個，二級中醫(yī)醫(yī)院1個，專科醫(yī)院4個，婦幼保健院1個，一級綜合醫(yī)院31個，中心衛(wèi)生院5個，一般衛(wèi)生院7個，門診部44個，診所221個，村衛(wèi)生室356個，村衛(wèi)生所51個，企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)室24個，床位4443張，共有衛(wèi)生技術(shù)人員5771人。
二、指導(dǎo)原則
（一）參與原則。政府引導(dǎo)動員，農(nóng)民自愿參加，凡轄區(qū)內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口人員均可以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）。
（二）籌資原則。實行個人籌資、政府資助相結(jié)合的籌資機制，有條件的鎮(zhèn)、村也要給予支持，同時，大力鼓勵企業(yè)和個人捐資，多渠道籌措資金。
（三）基金分配原則。所籌集到的基金用于新農(nóng)合普通門診補償、住院補償、重大疾病補償、特殊病門診補償和住院分娩補助。
（四）基金管理使用原則。全市新農(nóng)合基金采取統(tǒng)籌統(tǒng)管，專款專用；堅持公平、公正、公開、便民的原則；建立專賬，專戶儲存；專門機構(gòu)，專人管理；管用分開，封閉運行；基金的使用按照“量入為出、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)實行“總額預(yù)算”支付方式改革。
（五）基金監(jiān)督原則。實行定期公示制度；嚴格財會審計制度，實行民主監(jiān)督。
三、參加對象及其權(quán)利義務(wù)
（一）參加對象。凡是我市常住戶口且不享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的農(nóng)村居民均可以戶為單位自愿參加。
（二）權(quán)利。凡在市衛(wèi)生局指定的定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)市新農(nóng)合管理中心批準轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，均可按規(guī)定享受相應(yīng)級別、范圍和比例的醫(yī)療費用補償；對新農(nóng)合政策有知情權(quán)并對運行進行監(jiān)督，提出意見和建議。
（三）義務(wù)。以戶為單位，按規(guī)定的繳費標準和時限整戶參加，繳納個人新農(nóng)合資金；自覺遵守新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定。
四、基金籌集
（一）籌資標準。參加新農(nóng)合農(nóng)民個人繳費每人110元；中央和地方財政補助每人380元；我市人均籌資標準為490元。
（二）籌資方式。個人繳費部分由鎮(zhèn)、村負責(zé)按戶籌集，并將籌集到的資金及時轉(zhuǎn)入新農(nóng)合基金財政專戶，實行專戶管理。農(nóng)村低保戶、五保戶、退出現(xiàn)役的在鄉(xiāng)殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、享受定期撫恤的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬和享受生活補助的參戰(zhàn)退役人員、持有殘疾證的殘疾人員分別由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會負責(zé)審核，財政全額資助參加新農(nóng)合。本市財政補助資金于實施年度的一月底前撥付到位。本市財政補助資金到位后，由財政部門逐級申請上級財政補助資金。
五、基金分配與補償辦法
（一）基金分配
門診統(tǒng)籌基金約按每人60元提取；一般診療費按每人25元提取；大病保險基金按每人30元提取；風(fēng)險金提至今年籌資總額的10％；其余列入大病統(tǒng)籌基金。
（二）補償方式
實行住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌補償模式。住院統(tǒng)籌包括一般住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產(chǎn)住院分娩；門診統(tǒng)籌補償包括一般門診補償和特殊病種大額門診補償。普通門診和住院補償實行總額預(yù)算制，并與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）補償方案
補償封頂線每人每年補償額最高30萬元。封頂線全年累計計算，包括住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、一般門診統(tǒng)籌補償、特殊病門診補償和二次補償?shù)取?/p>
1、門診統(tǒng)籌補償。
普通門診費用每人每年補償限額150元，補償比例50%，不設(shè)起付線，參合家庭成員通用；門診慢病中糖尿病患者每人每年補償限額500元，高血壓患者每人每年補償限額400元，補償比例均為50％，不設(shè)起付線。注：既是糖尿病又是高血壓患者，每人每年補償限額為500元。
2、住院補償。
略。
注：
（1）同一參加新農(nóng)合人員同年度因不同疾病再次住院治療的應(yīng)再次扣除起付線；同一種疾病（惡性腫瘤、精神病等除外）多次住院治療的，需再次扣除起付線。
（2）參加新農(nóng)合人員因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線；從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中扣除。
（3）對計劃內(nèi)分娩新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參加新農(nóng)合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中一人合并計算。
（4）參加新農(nóng)合人員在異地居住的，要到新農(nóng)合辦事處辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按我市新農(nóng)合規(guī)定補償。
（5）對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂等22種重大疾病醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生計生委下發(fā)的實施方案執(zhí)行。
（6）精神病患者住院實行按床日100元/日限額付費。
（7）對惡性腫瘤放化療、白血病、精神病、血友病等特殊病種，比照住院病人補償辦法予以補償。
（8）降低中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的起付線（起付線為300元），中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農(nóng)合報銷目錄中的中藥制劑）的補償比例提高5%。
3、特殊病門診補償。
符合條件者在市內(nèi)二級定點醫(yī)院或域外二級以上公立醫(yī)院門診就醫(yī)所發(fā)生的可報銷醫(yī)藥費用扣除300元起付點（每個新農(nóng)合年度只扣除一次起付點），按補償比例80％報銷。特殊病門診補償病種共計20種。癲癇、甲亢、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴重肢體功能障礙）封頂線為每年10000元。風(fēng)心病、肺心病、強直性脊柱炎、活動性肺結(jié)核、慢性中、重度病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、器官移植的抗排斥治療封頂線為每年20000元。精神病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、肝硬化、白血病、癌癥放化療、尿毒癥腎透析、血友病補償封頂線30000元。
4、住院分娩及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定額補助。
計劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩在落實國家補助300元的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標準給予補償,總費用不足800元的按實際發(fā)生的費用補償。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，在省衛(wèi)計委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)院進行門診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標準給予補助。
（四）補償辦法
1、補償范圍
（1）參加新農(nóng)合人員年度內(nèi)在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診或經(jīng)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)院到域外公立醫(yī)院住院所支付的醫(yī)藥費用按新農(nóng)合規(guī)定的補償范圍、比例報銷。
（2）藥品報銷范圍
定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》執(zhí)行，定點醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)藥品使用率二級醫(yī)院要達到95％以上，鎮(zhèn)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)要達到100％。
（3）診療項目報銷范圍
定點醫(yī)療機構(gòu)的診療項目按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》執(zhí)行，市、鎮(zhèn)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)目錄內(nèi)診療費用要分別達到總診療費用的85％和90％以上。
2、補償程序
（1）門診統(tǒng)籌補償
在衛(wèi)生院服務(wù)區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診費用由各級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的同時即給予報銷。
（2）住院費用補償。實施年度內(nèi)，參加新農(nóng)合人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后憑合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）、住院收費收據(jù)、診斷證明到新農(nóng)合補償窗口直接報銷；由市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外公立醫(yī)院住院治療人員，出院后兩周內(nèi)，由本人或家屬持合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）、住院收費收據(jù)、費用清單、病歷、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到戶口所在地鎮(zhèn)新農(nóng)合辦事處申報，辦事處負責(zé)初審、上報，市新農(nóng)合管理中心經(jīng)過復(fù)審并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后報銷。
（3）特殊病門診費用補償。按《特殊病門診管理辦法》（試行）申報。
六、相關(guān)規(guī)定
（一）參加新農(nóng)合人員，在市內(nèi)住院可自由選擇各級定點醫(yī)院，不受醫(yī)院的級別限制。住院時須向定點醫(yī)院提供合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本），方可享受醫(yī)藥費用補償。
（二）外出打工人員、因事外出患急病者，可在域外就近的公立醫(yī)院住院治療，出院后須持村委會外出證明及相關(guān)證件到戶口所在地新農(nóng)合辦事處申報。
（三）轉(zhuǎn)診規(guī)定
1、因病情需要在市內(nèi)定點醫(yī)院間轉(zhuǎn)院的，可直接轉(zhuǎn)院，不需任何手續(xù)。
2、由市內(nèi)定點醫(yī)院轉(zhuǎn)至域外公立醫(yī)院治療的患者，須填寫《三河市參加合作醫(yī)療人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)市內(nèi)二級定點醫(yī)院院長審批（或委托主管院長），在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表上簽字并加蓋醫(yī)院章，經(jīng)新農(nóng)合管理中心批準方可辦理轉(zhuǎn)診，否則不予報銷醫(yī)藥費用。急（危、重）癥患者可先行就治，患者家屬需在患者入院3個工作日內(nèi)持合作醫(yī)療卡、身份證到新農(nóng)合管理中心（西市區(qū)可到燕郊新農(nóng)合辦事處）辦理審批手續(xù)。
3、各級醫(yī)療機構(gòu)要建立轉(zhuǎn)診登記，一次不得同時辦理兩處轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診需填《三河市參加合作醫(yī)療人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表》，轉(zhuǎn)診申請表經(jīng)簽字后一次使用有效。
（四）不能納入新農(nóng)合報銷的項目和費用
1、到市內(nèi)非定點醫(yī)院治療的。
2、到三河域外醫(yī)院住院治療未經(jīng)市新農(nóng)合管理中心審批轉(zhuǎn)院手續(xù)的。
3、冒名住院的。
4、明顯不屬于住院條件而住院的或住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院的。
5、入院前的門診、急診和出院后所引發(fā)的各項門診醫(yī)療費用。
6、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育殘兒鑒定等。
7、市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及域外定點醫(yī)院使用《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》以外的藥品費用，使用《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》以外的診療、醫(yī)用耗材費用。
8、工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等所致的各項費用不予補償。
9、保健按摩，康復(fù)治療等發(fā)生的按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品的費用。
10、屬于婦女、兒童保健及其并發(fā)癥所發(fā)生的費用。
11、因生理缺陷而施行矯治手術(shù)的醫(yī)藥費用（包括治療雀斑、口吃、白癜風(fēng)、隆胸、隆鼻、鑲牙、改雙眼皮、牙列不整矯治、穿耳、平疣、色斑牙等治療費用）。
12、各種器官移植、輸血（全血、成分血和血液制品）的費用。
13、掛號費、門診病歷工本費、出診費、煎藥費、陪護費、救護車費、伙食費、取暖費、空調(diào)費、生活用品費、護工費、家庭病床費、電視費、特殊檢查費及醫(yī)療費用結(jié)算單中的“其他”項目中的費用。
14、各種保健康復(fù)治療的費用。
15、各種醫(yī)療咨詢費和各種健康預(yù)測費、氣功費、預(yù)防接種等屬于保健性質(zhì)所支付的費用。
16、醫(yī)療機構(gòu)開展的未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門審核批準的診療項目。
17、各種不孕不育癥、性功能障礙，計劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的醫(yī)療費用。
18、出國和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。
（五）已參加商業(yè)醫(yī)療保險的人員，經(jīng)審核符合報銷條件者，可以使用復(fù)印件及保險公司分割單報銷。報銷時，須攜帶加蓋保險公司理賠專用章的復(fù)印件，新農(nóng)合管理中心將核算商業(yè)保險與新農(nóng)合補償金額總和是否超出患者的醫(yī)療費用，若超出將扣撥超出部分。在市內(nèi)定點醫(yī)院住院的到所住醫(yī)院新農(nóng)合即報窗口報銷，在域外住院的到所在鎮(zhèn)新農(nóng)合辦事處申報。
七、考核與獎懲
由三河市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會組織對全市新農(nóng)合工作進行考核，對新農(nóng)合工作貢獻突出的單位和個人，由市政府給予表彰；對違反新農(nóng)合有關(guān)政策的行為進行處罰，屬于個人責(zé)任的由本人承擔(dān)，屬于醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任的由定點單位承擔(dān)。
（一）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的專職人員及定點村衛(wèi)生室有下列行為之一者，將視情節(jié)輕重予以批評教育、解聘、開除直到追究刑事責(zé)任。同時依據(jù)《三河市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》之規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。
1、擅自更改新農(nóng)合報銷比例，報銷范圍的。
2、徇私舞弊、索賄受賄的。
3、與定點醫(yī)療機構(gòu)、參加新農(nóng)合人員合伙造假，套取新農(nóng)合基金的。
4、不審驗合作醫(yī)療卡或不使用家庭門診統(tǒng)籌管理信息系統(tǒng)結(jié)算而直接報免，造成基金損失的。
5、因失職、瀆職造成新農(nóng)合基金損失的。
6、其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，新農(nóng)合管理中心將依《協(xié)議》收取違約金，并視其情節(jié)輕重，對其進行通報批評，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格;對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，取消新農(nóng)合處方權(quán)，并建議相關(guān)部門對其做出相應(yīng)黨政紀處分等。
1、診治、記賬不校驗醫(yī)療卡，將非參加新農(nóng)合人員的醫(yī)療費用、非新農(nóng)合基金支付范圍的費用列入新農(nóng)合基金支付范圍支付的。
2、隨意放寬入、出院指征，將不符合住院條件的參加新農(nóng)合人員收住院；將符合出院條件應(yīng)予出院的參加新農(nóng)合人員繼續(xù)留滯住院、掛床或不按規(guī)定將病人安置到超標準病房的。
3、不認真核查參合患者身份，允許采用冒名住院或掛名住院，造成新農(nóng)合基金損失的。
4、違反新農(nóng)合用藥規(guī)定，用藥范圍達不到河北省衛(wèi)生廳下發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》要求的。
5、違反新農(nóng)合診療項目規(guī)定，診療項目范圍達不到河北省衛(wèi)生廳下發(fā)的《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定》要求的。
6、違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定或不按處方劑量開藥，開人情方、大處方、假處方的。
7、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生的醫(yī)藥費用不符的，或發(fā)生的醫(yī)藥費與病情不符的。
8、將新農(nóng)合基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的。
9、使用自費藥品及進行特殊檢查或治療，不事先告知患者并履行簽字手續(xù)的。
10、違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準；擴大或分解收費項目；不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格，造成新農(nóng)合基金損失的。
11、向患者提供假冒、偽劣或過期藥品的。
12、接診時不審閱參加新農(nóng)合人員以前的病歷記載，重復(fù)給藥；非診療需要進行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的。
13、利用非法手段獲取新農(nóng)合基金的。
14、一年內(nèi)違反國家衛(wèi)生法律法規(guī)和行政部門的規(guī)章制度，受到衛(wèi)生行政部門處罰的，或違規(guī)行為兩次以上（含兩次）受到衛(wèi)生行政部門通報批評的。
15、對新農(nóng)合工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常進行的。
16、普通門診不實行“就診即報”的，住院不實行“出院即報”的。
17、接口醫(yī)院私自修改對應(yīng)關(guān)系的。
18、其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。
（三）參加新農(nóng)合人員，有下列行為之一者，除追回不合理費用外，還將視其情節(jié)輕重，給與批評、教育、取消當(dāng)年報銷資格，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
1、將本人醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借給他人使用的。
2、開虛假發(fā)票、處方冒領(lǐng)新農(nóng)合資金的。
3、私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、合作醫(yī)療卡或授意醫(yī)護人員作假的。
4、利用新農(nóng)合在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品等非法倒賣的。
5、違反新農(nóng)合其他規(guī)定的行為。
八、其他有關(guān)事宜
（一）新農(nóng)合基金要專戶儲存，專款專用，不得挪作他用。在年度末如有結(jié)余，按新農(nóng)合基金管理制度規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。如出現(xiàn)基金超支，由市財政負擔(dān)。
（二）本實施方案自20XX年1月1日起施行，如有調(diào)整另行通知。
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