勞動局仲裁申請書模板

時間：2022-01-14 10:08:28 勞動局仲裁申請書模板我要投稿

勞動局仲裁申請書模板

　　一、申請書的注意事項

　�。�1）申請的事項要寫清楚、具體，涉及的數據要準確無誤。

　�。�2）理由要充分、合理，實事求是，不能虛夸和杜撰，否則難以得到上級領導的批準。

　�。�3）語言要準確、簡潔，態度要誠懇、樸實。

　　二、勞動局仲裁申請書模板（精選10篇）

　　在一步步向前發展的社會中，用到申請書的地方很多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編精心整理的勞動局仲裁申請書模板（精選10篇），歡迎閱讀與收藏。

　　勞動局仲裁申請書1

　　申請人：馬______，男，漢，____________年4月22日出生，身份證號：_______________________________________，家庭住址：______省______市______區_________紅巖村七組______號，聯系電話：_____________________________________________。

　　被申請人：____________建設工程有限公司，住所地：_________市______新天地C區A棟1段___層商鋪___號，聯系電話：_________________________________。

　　負責人：厲______

　　請求事項：

　　請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實和理由：

　　____________年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷______潤園項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。____________年___月___日上午10:00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的一塊木板砸到右腿上，工友崔______及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。

　　出院后，申請人多次與被申請人協商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關系。

　　此致

烏魯木齊市____________區勞動仲裁委

　　申請人：

　　____________年_____月_____日

　　勞動局仲裁申請書2

　　申請人：潘___，男，____________年8月1日出生，漢族，住址：______省______縣______鎮腰莊村9組村民。聯系電話：

　　被申請人：____________建筑工程有限公司，住所地：_________縣___路___號法定代表人：韓______ 聯系電話：

　　請求事項：

　　請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實和理由：

　　申請人于____________年5月23日經老鄉介紹來到____________工程有限公司位于石家莊市新華區的工地上務工，____________年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時帶班長張______叫申請人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請人把墻上的模板撬下來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往______省人民醫院，經______省人民醫院診斷確定，申請人構成腰椎骨骨折，發生該事故后工地上給醫院交了11000元后就停止了與申請人的.聯系。申請人多次與工地負責人陸經理聯系，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關，申請人與其多次協商無果，由于無力負責沉重的醫療費用，現只得回家養傷。

　　綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。

　　此致

______省正定縣勞動仲裁委員會

　　申請人：潘______

　　____________年12月20日

　　勞動局仲裁申請書3

　　申請人:應，男，漢族，年月日出生，住______市______區______鎮______。

　　申請人:會，女，漢族，年月日出生，住______市______區______鎮______。

　　被申請人:______筑裝飾材料有限公司______分公司，法定代表人:，住所地:______市______區______鎮______。

　　訴訟請求:

　　請求確認平與被申請人的勞動關系。

　　事實及理由:

　　____________年初，平進入______建筑裝飾材料有限公司______分公司(又名______建材經營部)工作，崗位是裝卸工。雙方沒有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。____________年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔______裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往______中山醫院______分院救治，經搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動關系確認仲裁，望裁如梭請!

　　此致

______市勞動仲裁委員會

　　申請人:

　　勞動局仲裁申請書4

　　申請人：

　　地址：

　　被申請人：______ 有限公司

　　地址：

　　法定代表人： ﹒

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人向申請人給付經濟賠償金___元；

　　2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計___元，并賠償相應的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數按照同期銀行逾期貸款利率計算，從年月日計至實際付款之日止）；

　　3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月元的標準從___年___月___日起算計至被申請人為申請人辦結離職手續之日止。

　　事實與理由：

　　20______年___月___日以來直至20______年___月___日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動合同。其中，___年___月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動合同以及相應的補充協議，合同期自年月日始，該合同規定了申請人的`工作時間、工資等事項。

　　一直以來，申請人嚴格履行上述勞動合同所規定的義務，并未出現嚴重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。

　　20______年月日，被申請人無正當合法的理由單方解除上述無固定期限勞動合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動合同的相關離職手續，違反了勞動合同法等有關法律規定，損害了申請人的合法權益，應依法承擔應向申請人支付經濟賠償金等法律責任。鑒于申請人已經累計為被申請人工作四年有余， ___市20___年度職工月平均工資為___元，則經濟賠償金的數額為___元；從___年___月起，被申請人累計克扣、拖欠申請人工資合計為___ 元，應一并給付；另外，被申請人還應賠償因遲延辦理解除勞動合同的相關離職手續給申請人造成的經濟損失。

　　申請人為維護自身合法權益，特向貴委員會提出勞動仲裁申請，請裁如所請。

　　此致

___市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：20______年月日

　　勞動局仲裁申請書5

　　申請人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。

　　住址：___________________________________________________。

　　身份證號：_____________________________

　　被申請人：_____________________________

　　地址：___________________________________________________。

　　法定代表人：__________

　　聯系電話：_____________________

　　申請事項：請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系。

　　事實與理由：_________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業時受傷，后被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。

　　綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的<關于確立勞動關系有關事項的通知>》及相關法律法規，為維護申請人的合法權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼！

　　此致

_____________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：___________

　　_________年____月____日

　　證據目錄：

　　1、__________公司招聘廣告；

　　2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；

　　3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據復印件

　　勞動局仲裁申請書6

　　申請人：黃___，男，漢族，___年2月5日生，現住__________________，身份證號：__________________。

　　被申請人：______有限公司

　　注冊號：__________________

　　住址：__________________

　　法定代表人：陳___

　　申請事項：

　　依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。

　　事實和理由：

　　從20______年11月份開始，申請人黃___便來到被申請人______有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由______有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。 12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘部疼痛、流血3個小時”于20______年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：

　　1、右尺骨開放性粉粹性骨折；

　　2、右肘關節脫位；

　　3、右尺神經斷裂；

　　4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。

　　申請人出院后，于20______年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20______年12月5日出具[2011]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評定黃___的傷殘等級為四級”。

　　申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20___]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。

　　為維護申請人的合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求！

　　此致

___市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　時間：

　　勞動局仲裁申請書7

　　申請人：___，性別：男/女，出生年月：__年___月_日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：___市__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：___________

　　被申請人： ___有限責任公司

　　法定代表人(主要負責人)：___；職務：總經理

　　住所：___市__路__號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：__________(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額___元(明確數額);

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金___元(明確數額);

　　3.支付喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

　　5.支付超時加班費___元，節假日加班費___元(寫明加班時間);

　　6._________。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因___________，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應_______。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

　　此致

　　___市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

　　2.證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：___

　　____年_月 _日

　　勞動局仲裁申請書8

　　申請人：___，男，漢族，___年___月___日出生，住___。

　　被申請人： ___有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金__元;

　　2、請求裁決被申請人支付20__年2月至20__年3月未簽勞動合同的雙倍工資差額______元;

　　3、請求裁決被申請人補繳20__年2月至20__年3月的養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險費用。

　　事實與理由：

　　申請人自20__年2月到被申請人處工作，被聘任為司機，每月工資為_____元。20__年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無奈于20__年3月31日離開了單位。

　　申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過勞動合同，且未給申請人辦理社會保險。被申請人的行為已嚴重違反了勞動合同法及相關法律規定，被申請人應向申請人支付沒簽勞動合同期間的雙倍工資和繳納社會保險費用，并支付違法解除勞動合同的賠償金。

　　現申請人為維護自己的合法權益，特向貴委提出勞動仲裁，請依法裁決。

　　此致

___勞動仲裁委員會

　　申請人

　　___年___月___日

　　勞動局仲裁申請書9

　　申請人：___，男，漢族，____年_月__日生，身份證號碼_______，住唐山市________，電話_______

　　被申請人：河北________有限公司

　　地址：唐山市_______

　　法定代表人：___電話：_______

　　申請要求

　　1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

　　2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);

　　3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

　　4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

　　5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關手續;

　　6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

　　事實和理由

　　__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資___元。___年9月18日，申請人患腦出血住院治療;___年10月18日，申請人出院回家繼續治療�，F因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會保險，因此應承擔各項責任。

　　第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據《勞動合同法》第四十七條第一款之規定，被申請人應支付給申請人三個半月的工資作為經濟補償。同時，被申請人違反《勞動合同法》在規定的醫療期內不得解除勞動合同的法律規定，應根據《勞動合同法》第八十七條、《勞動合同法實施條例》第二十五之規定向申請人支付賠償金。綜上，共計七個月。

　　第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。

　　第三，《勞動合同法》規定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《勞動合同法》第十四條第三款、《勞動合同法實施條例》第七條之規定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據《勞動合同法》第八十二條第二款之規定，被申請人應向申請支付雙倍工資。

　　第四，根據《勞動合同法》第四十二條之規定，勞動者患病在規定的醫療期內的，用人單位不得解除勞動合同，《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定，在本單位工作年限五年以下的醫療期為三個月。因申請人___年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動關系在___年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了___年9月份之前的工資，應將剩余工資支付給申請人。同時，按《勞動合同法》第四十條的規定，被申請人應履行提前三十日書面通知的義務，故應按該條之規定額外支付一個月的工資。綜上，共計三個半月。

　　第五，按國家有關法律法規規定，用不單位應為每位勞動者交納社會保險，但被申請人從未給申請人交納任何的社會保險，所以應為申請人補交。

　　第六，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》等規定，城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險。但被申請人從未給申請人交納醫療保險，這導致申請人無法享受相關的醫保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應。

　　綜上所述，被申請人嚴重侵犯了申請的合法權益，理應承擔相應的法律責任。請貴委員會依法裁決，支持申請人的訴請，維護申請人的合法權益。

　　此致

唐山市____勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　_____年___月___日