病案管理制度

時間：2025-11-26 08:02:57 好文我要投稿

(實用)病案管理制度

　　在社會發展不斷提速的今天，很多情況下我們都會接觸到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。那么什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編精心整理的病案管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

(實用)病案管理制度

病案管理制度1

　　病案室規章制度

　　1、在醫教管理處領導下工作。

　　2、工作人員必需堅守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。

　　3、嚴格遵守病案借閱制度,熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。

　　4、對按規定外借的病案,應定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。

　　5、對疾病編碼要認真仔細,遇到模糊的疾病分類,應閱讀病程記錄或與臨床醫生聯系,保證疾病碼準確,減少誤差。

　　6、定期檢查上架的病案,對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。

　　7、嚴格執行各項規章制度,保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏。

　　8、保持病案架清潔、整齊,做到室內通風、干燥,防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

　　9、加強業務知識學習,提高病案管理質量。

　　病案借閱復印制度

　　1、本院工作人員因醫療、教學、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請在二周內歸還。

　　2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁,填好借閱卡,科主任簽名,限在一周內歸還。

　　3、實習生因教學檢查需借用病歷,應提供準確住院號,由醫教科簽字。不得反復抽調、翻閱,限在一周內歸還。

　　4、病歷質量檢查發現書寫錯誤或書寫不完整,需修正或補填的,應在病案室內完成,不得拿出室外。

　　5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復印病歷,必須憑單位介紹信、本人身份證,經醫教科同意簽字后,在病案室內查閱、復印病歷。

　　6、申請復印者為保險機構的,應提供承辦人員的有效身份證明,保險合同復印件,患者同意的法定證明材料;患者死亡的,應提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,及患者近親屬同意的法定材料,由醫教科同意簽字后方可復印。

　　7、患者復印病歷,需出示本人有效身份證;病人家屬復印病歷,應出示患者、家屬的`有效身份證及相互間關系的法定證明。填寫好病歷復印申請單,由醫教科簽字后方可復印。

　　8、為死亡患者復印病歷,需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關系的法定證明。

　　9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經發現將予以相應處罰。對造成不良后果,由當事人負全部責任。

　　10、本院人員因工作調離、外出進修、出差等離院時,必須辦妥病案歸還手續。

　　11、所借病歷必須妥善保管按期歸還,不得任意涂改、毀損、丟失。如發生以上情況,視情節輕重處以:

　　(1)遺失病歷,每份扣100元,并設法補回。(2)病案嚴重毀損,每份罰款50元,并設法補回。(3)對逾期不歸還者,每份每日罰款5元。

　　病案管理制度

　　1、住院病案由病案室負責保管。

　　2、病人出院、轉院五日內,經各級醫師和護士審核、簽字、整理完畢,并由科主任簽字后,放在規定地點,由病案室人員按時回收歸檔。

　　3、各科室應建立病案簽收登記本,指定專人負責,與病案室人員做好病案交接工作。

　　4、科主任、護士長、醫療組長應嚴格把好病案質量關,指導和監督各級醫師按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫病歷,并定期檢查和講評病案質量。

　　5、有關科研課題病案的原始資料,必須隨原病案交病案室保存,任何科室或個人不得從中抽出擅自保存。

　　6、病案室應對回收病案進行初查,發現問題及時催補。存在醫療、護理記錄缺陷的病歷,一律在病案室補全,不得借出病案室。

　　7、閱病案按借閱制度執行。

　　8、病案管理人員對病人的醫療情況要保密。

　　9、編制病案號時應做到準確無誤,不得有重號、漏號、錯號,書寫時要字跡清楚。

　　10、保持病案庫房清潔衛生、適當溫度,并按安全制度執行。

病案管理制度2

　　一、病案室病歷管理規定

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的.病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

　　二、病房病歷管理規定

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　　（七）病歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者—醫患雙方在場—雙方簽字封存（病案室留復印件）。

病案管理制度3

　　病案管理工作是醫院科學管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學化、標準化、規范化，使病案在醫學科研及醫院科學管理中發揮更大作用，依據《醫療機構病歷管理規定》、《中華人民共和國檔案法》、《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》，結合我院實際特制定以下管理制度。

　　1、病案回收登記制度

　　(1)凡是出院病歷應在病人出院前，由經治醫生認真細致填寫好首頁各項內容及出院小結，主治醫師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

　　(2)出院病歷在7天內回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內回收到病案室。回收病案時，病歷質量管理人員要仔細檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時通知其修改補充。

　　(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號標明回收日期，并注明住院醫師姓名。

　　(4)當日將回收到的病案按規定進行核對、檢查，按順序進行排列，并寫封皮，核對后進行裝訂成冊。

　　(5)及時認真將登記后的病案與病房日報上的出院病人一一核對，打好標記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報的病歷及時通知臨床糾正補充。

　　(6)建立與質控醫生病案交接制度，由病案室人員和質控醫生共同登記病案同期、科室、病案號返回時在交接本做標記，掌握病案的流動情況，防止病歷丟失。

　　2、分類、編目及首頁輸入工作制度

　　(1)及時準確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內感染、在院并發癥、術后并發癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類(ICD一10)方法進行編目工作。在編目時，要參閱病程記錄中有關內容。

　　(2)對住院期間所做的各種手術操作的分類編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進行編目為確保手術操作分類準確，在分類時一定要查閱手術記錄單，并以手術記錄為準。

　　(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規范的操作步驟進行，要由專人把關確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復追加。

　　(4)認真準確地做好各類醫師編號工作。主要包括經治醫師、主任醫師；手術醫師、麻醉醫師的編碼工作。

　　(5)首頁輸入人員要認真、仔細、準確、熟練將首頁上的內容，按程序輸入微機，每輸完一份病案要認真核對無誤后再輸入下本病案。

　　(6)每月末輸完當月病案后，必須打出臺賬，并與病房日報核對，防止重輸、錯輸、漏輸，確保整體數量準確無誤。

　　3、病歷歸檔借閱工作制度

　　(1)凡是住院病歷一律由病案室長期統一保管。一般都是按順序號排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

　　1．病歷首頁；2．住院病人費用分類匯總報表：3．出院診斷書：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．專科病歷：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術患者病程記錄排列順序為：首次病程記錄、手術前日常記錄、術前小結、手術記錄、術后記錄(手術后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監護病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統計表等)。(按時間順序排列)；9．會診申請單；10．責任制護理病歷；11．臨床護理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報告單；13．常規化驗報告單：14．特殊檢查報告單(病理活檢等)：15．其它責任性文件(入院知情書、手術知情同意書等)；16．醫囑單(順序)。(先為長期醫囑單、后為臨時醫囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質量評定表：19．門診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應復查每頁一般項目是否填全：遺漏的應補填。經上級醫師審核簽名后送病案室存檔。

　　(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的'病案不能隨意外借。

　　(3)二次住院病人，需借閱老病案時，必須由醫生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續后，方可外借，并令其三日內返回病案室，做好借閱登記。

　　(4)死亡討論或專題討論用病案，須外借時，必須經科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

　　(5)凡是科研統計用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內進行，不得泄漏患者隱私。

　　(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進閱覽室內。非本室人員禁止入病案庫內隨意翻動私取病案。

　　(7)病歷、病案的復印、復制的審批和管理應嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行。復印或復制的內容嚴格控制在《醫療機構病歷管理規定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項做好登記。

　　(8)病案管理人員，工作要積極、主動、嚴肅認真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內人員。

　　(9)病案管理人員，要經常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護措施是否妥善，確保病案的保管質量、安全，延長保存時間。

病案管理制度4

　　醫院病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部門。客觀、真實、完整的病案資料不但是高質量醫療活動的體現，同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規范化、科學化和制度化，以保障醫療、護理質量達二級甲狀醫院水平，醫院成立病案管理委員會，根據《醫療機構病歷管理規定》的要求特制定其工作制度如下：

　　1.病案管理委員會的組成

　　1）醫院病案管理委員會由分管院長，相關職能科室（醫務科、護理部、質控科等）負責人以及部分臨床醫技科室主任和老專家共同組成，由分管院長任主任委員，下設病案質量評審組，負責病案質量評審。

　　2）病案管理委員會的組成人員由醫院辦公會討論通過，并根據醫院的干部人事變動情況及時進行調整。

　　3）病案管理委員會向醫院辦公會負責，醫務科為其日常具體辦事機構，主要負責病案的書寫質量管理，承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任，并依法提供復印服務。

　　2.病案管理委員會職能

　　病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機構，其主要職能如下：

　　1）根據和其它規定，制定全院病案書寫和病案管理制度，并監督其實施與落實新的《病歷書寫基本規范（試行）》；

　　2）按照上級主管部門的統一要求與標準，制定并不斷健全我院病案質量評分標準以及評判細則。

　　3）委托或責成關于職能部門定期或不定期組織對醫院現住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質量檢查；

　　4）制定病案質量關于知識的'學習和培訓制度，加強職工的質量意識，保證甲級病案率在90%以上，杜絕丙級病案；

　　5）健全病案管理的管理網絡。

　　3.病案管理委員會會議制度

　　1）圍繞醫院年度工作計劃，制定病案管理委員會的年度工作計劃，包含工作目標，階段檢查安排以及工作效果的評價等；

　　2）每年召開例會1—2次，其會議內容除制定工作計劃以外，還應包含如下內容：a.對前一年度的病案管理工作進行總結，對照計劃檢查其落實情況；b.根據上級主管部門的要求和關于規定對不適宜的病案管理制度進行修訂和健全；c.需要經委員會討論的其它問題。

　　3）特殊情況下可由相關職能部門建議臨時召開全體委員會議；

　　4）每次會議前病案質量評審組負責人將擬討論問題和資料準備充分，會議由主任委員主持并認真做好記錄；

　　5）重大問題和決議應向醫院辦公會議匯報。

病案管理制度5

　　一、病歷病案管理

　　（一）每位住院病員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　　（三）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　　（四）本院醫師借閱病歷，需辦理借閱手續，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　　（五）住院病案原則上作永久保存。

　　二、病案保護與信息安全制度

　　（一）嚴格執行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業單位、司法機關等必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。

　　（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　　（五）制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。

　　（六）保持庫房清潔衛生和適當的溫度、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

　　9 、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　（二）門（急）診病歷書寫內容及要求

　　1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　四、電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件，綜合醫院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動的醫務人員應遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。

　　（三）電腦房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規章制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權的準入和注銷：

　　1、使用電子病歷的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；

　　2 、醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。

　　（五）電子病歷使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。

　　（六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的`醫囑、病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。

　　（九）電子病歷書寫及修改權限：

　　1、書寫電子病歷的醫務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉醫生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。

　　2 、醫務人員應按照醫院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　　（1）進修、輪轉醫生僅可書寫入院大病史；住院醫生可書寫本組內所有的醫療文書，修改本組進修、輪轉醫生記錄，并在規定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（2）副主診醫師書寫入院48小時副主診醫師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（3）上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。

　　3、經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

　　4、住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。

　　（十）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫務人員應按照《XX省病歷書寫基本規范（20xx版）》文件要求在規定時間內完成電子病歷的書寫。

　　2 、應搶救極危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫務人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。

　　（十二）電子病歷的保存：

　　1、為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、病歷文書必須按規定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、若電子簽名實行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。

　　（十三）電子病歷安全性保護：

　　1、為滿足臨床、科研、教學和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　　（十四）電子病歷的查閱、調用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。

　　2、患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫療事故處理條例》及配套文件規定須提供相關證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質病歷。

　　3 、因臨床醫療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。

病案管理制度6

　　一、統計信息分析、利用及反饋制度

　　（一）信息中心是醫院統計信息的主管部門，應加強信息源、信息鏈、數據處理和信息系統的管理，負責信息統計、分析、發布、應用和反饋管理。

　　（二）定期對病案數據、醫療信息、醫學文獻進行收集整理、數據處理和統計分析，編制報表和分析報告并及時反饋到有關部門和院領導。協助有關部門及時做好信息公示及發布工作，為醫院決策和醫療服務持續改進當好參謀。

　　（三）圖書資料室要廣泛收集國內外醫學文獻和信息，及時加工、整理、分類、編目。定期通過期刊向醫務人員介紹新書目錄以及有關醫學互聯網站。

　　（四）病案室及時收集出院病歷，并按標準把病歷統一進行整理、裝訂，按國際疾病分類標準進行ICD—10編碼入檔。對有缺陷的病案及時反饋給科室，限期整改，對未按規定時間回收的病案及時反饋給業務主管部門。

　　（五）協助有關部門定期進行信息分析、應用和反饋。院感科負責傳染病漏報率、院感率、院感漏報率、院感標本送檢率、抗生素使用率等指標；臨床藥學部負責門診及住院處方點評指標；輸血科負責成分輸血指標；醫務處、醫管部負責醫療質量和病歷質量控制指標；財務處、設備科負責大型設備效率效益分析；紀檢監察部門負責服務投訴、服務滿意度調查等信息。

　　二、統計信息發布制度

　　（一）信息中心是醫院統計信息發布的主管部門，各部門是信息分析、應用和反饋的主體，應協助信息中心發布信息。

　　（二）信息中心應定期向各主管部門提供信息反饋和醫藥衛生文獻資料。定期發布新書介紹、醫學網站以及各種診療規范，為臨床服好務。

　　（三）信息中心定期在醫院信息平臺發布醫療質量統計分析、圖書閱讀情況分析、處方不合格情況分析、臨床科室綜合信息指標統計分析等信息。每季度、半年發布醫院臨床科室季度及半年綜合信息指標統計分析。

　　（四）信息中心定期將醫院工作統計報表在醫院局域網上傳送，供院領導和有關部門、科室了解相關信息。

　　（五）有關職能部門應按照院務公開的要求，定期將相關信息在信息平臺上公示。

　　（六）按衛生主管部門要求，定期公開單病種平均住院日及費用等信息。

　　三、統計信息質量控制

　　醫院統計信息是醫院科學管理、正確決策的依據，因此確保醫院統計信息質量是信息管理的根本任務。醫院統計信息質量包括真實性、準確性、及時性、完整性等因素。

　　（一）加強信息源管理

　　醫院信息質量的管理，從加強信息源管理開始，注重對原始信息的填報和收集。

　　1、提高部門（科室）員工對及時、準確填報原始信息的重要性的'認識，樹立全方位、系統、整體保證信息質量的觀念，確保信息來源真實可靠。

　　2、業務主管部門應協助信息中心，督促科室及時、正確填寫醫療信息登記表，按月統計、上報報表，確保信息客觀、真實、完整、及時。

　　3、通過院內信息平臺等渠道，利用統計指標及相關信息公示簡報等方式，在提供綜合性信息的同時，進行導向性引導，以掌握并評價醫療質量和相關原始信息填報情況。

　　4、排除人為因素干擾。對有條件從ＨＩＳ等信息系統提取的相關信息，應從信息系統提取。對人工填報的原始信息，應本著實事求是的科學態度，及時準確填報。

　　（二）加強信息環節管理

　　開展醫院信息環節質量控制，是在加強信息源管理的基礎上，理順數據流程，各數據傳遞、處理部門層層分工負責，加強環節質量控制，確保信息質量。

　　（三）信息質量終末控制

　　對信息質量采取核查方式進行終末監控。各部門對其主管范圍內的信息質量進行核查，信息部門對全院信息質量進行核查監控。信息部門發揮信息監督核查作用，對信息數據質量進行把關，及時通報各級信息質量存在的問題，及時糾正信息偏差。同時，信息部門運用自動控制、邏輯控制、智能控制等技術手段，逐步在ＨＩＳ等信息系統中，對不符合標準或缺失的信息給予提示、報警或不予通過。

　　（四）積極推進信息化建設，逐漸實現系統化、電子化、無紙化。

病案管理制度7

　　一、在信息中心主任領導下負責疾病分類及醫療信息統計等工作。

　　二、完成病案首頁計算機錄入及其他統計資料的加工整理工作和統計分析工作。

　　三、完成醫院科研項目統計分析工作的設計、組織、實施工作。

　　四、完成院內、外統計報表的計算、審核、打印、上報工作。

　　五、完成院內各科信息查閱接待、信息咨詢、信息管理培訓等工作。

　　六、完成主任交辦的.其他工作。

病案管理制度8

　　一、在信息中心主任領導下，完成醫院計算機網絡管理及相關工作。

　　二、負責全院網絡系統管理、維修、保養工作。負責軟件開發、調試及版本升級工作。確保計算機網絡中心機房存貯數據的絕對安全。

　　三、按要求承擔值班工作。

　　四、負責科室計算機及網絡系統軟硬件維修、工作人員操作培訓等工作。

　　五、負責機房服務器軟硬件維護、保養工作以及機房及樓層管道井四防工作：防塵、防

　　水、防火、防斷電。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度9

　　為切實加強醫院信息系統藥品、高值耗材信息管理，防止違規統計藥品、高值耗材等用量信息行為發生，依據衛生部、四川省衛生廳《關于加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理的通知》文件精神，特制定本制度。

　　一、藥品、高值耗材信息查閱人員范圍

　　藥品、高值耗材信息查閱人員包括院領導、信息中心（含統計核算辦）、財務處、藥局、設備科、醫療業務主管部門及臨床科室醫護人員。

　　二、藥品、高值耗材信息查閱權限

　　1、院領導：綜合查閱藥品、高值耗材各類信息；

　　2、統計核算辦公室：單個患者費用查詢（含明細、流水）、經分管院領導授權查閱的'藥品、高值耗材信息；

　　3、財務處（含醫保科、收費科、）：單個患者費用查詢（含明細、流水）；

　　4、藥局：藥房負責人可查詢門診、住院發藥匯總統計、處方匯總統計等（只能查閱藥品使用匯總情況）；

　　5、資產科、設備科：藥品、高值耗材出入庫數據統計；

　　6、醫務處、醫療質量監管部：為提高醫療質量管理所需的藥品、高值耗材信息由統計核算辦提供；

　　7、臨床醫師：可查詢所主管的患者明細費用；

　　8、臨床護士：可查詢本病區患者明細費用。

　　9、其他部門、科室信息查閱：如因工作原因需查閱相關信息，需以書面形式向統計核

　　算辦申請，經審核同意后方可查閱。其中，涉及藥品、高值耗材用量信息需報經院長批準，由信息中心兩名工作人員同時在場方可查閱，嚴禁單獨一人查詢。

　　三、查閱權限管理及保密原則

　　信息中心應加強用戶權限管理，按照最小授權原則，嚴格限制權限，分級管理。

　　統計核算辦公室負責批量查詢藥品、高值耗材信息的流程審核和備案管理。信息查閱工作人員應對藥品、高值耗材信息嚴格保密，并簽訂保密協議。

　　四、加強信息系統防范措施

　　1、加強終端安全防范，部署終端管理系統，強化對終端、接入內網的認證準入管理，嚴格限制USB接口及SD卡等存儲卡接口功能。安裝網絡版殺毒軟件，及時進行操作系統和殺毒軟件更新升級，防止操作系統漏洞。

　　2、強化應用系統認證，醫院信息系統及應用軟件必須實現對用戶登錄、查詢統計敏感數據、修改用戶權限等操作行為的審計功能，選用CA數字證書或動態口令及指紋等技術強化應用系統認證。

　　3、嚴格數據庫管理。數據庫實行分級管理，服務器操作系統和數據庫管理員密碼定期更新，不得隨意泄漏。

　　五、違反本制度的部門、科室或個人，按管理權限追究部門負責人及當事人責任，并按照《四川綿陽四0四醫院獎懲制度》、《四川綿陽四0四醫院不良（事件）行為責任追究處罰處分細則（試行）》、《賠償制度》等制度規定予以處罰。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

病案管理制度10

　　一、在分管院長領導下負責統計核算辦公室工作計劃、崗位職責的制定和落實；開展醫療統計、核算等工作。

　　二、貫徹落實醫院的各項方針、政策、規章制度，制定醫療統計工作制度，制定科室工作計劃并組織實施、督促檢查。

　　三、組織完成國家法定統計、各類應急統計、院內日常統計等各類統計工作，定期出具統計報表。

　　四、組織開展醫院醫療信息的`統計分析工作，及時為院領導及部門、科室提供管理、醫療、教學、科研所需統計分析報告。

　　五、實施績效核算及分析，為醫院管理部門提供相關信息服務。

　　六、完成院領導和上級部門交辦的其他工作。

病案管理制度11

　　一、在信息中心主任領導下完成圖書管理及相關工作。

　　二、完成新書的編目、入庫工作。負責讀者借閱接待登記和服務工作。

　　三、完成新書選書和輔導讀者文獻檢索工作。負責到期書刊催收和閱讀情況分析。

　　四、負責收集醫學信息，緊密結合醫院的醫學科研方向與研究課題，提供和保管國內外醫學文獻，為科研、臨床服務。

　　五、積極開展醫學情報的調研和分析，不斷地向醫務人員和院領導提供分析報告和有科學價值的'醫學情報資料。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度12

　　1、病案室負責全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、醫院要維護病歷信息的安全，住院病案由病案室集中長期保存，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經許可的人使用。

　　3、經常清查借閱病案，及時催還。病案架半年清查一次，及時糾正和修復插錯、漏擋、破損的.病案。

　　4、臨床醫師借閱再入院患者的病案時，必須向病案室辦理借閱手續，進修實習醫師、輪轉醫師、進修實習護士、輪轉護士借閱，須持有上級醫師、護士長簽名的借條。

　　5、只有國家法律法規允許的機構或部門如法院等執法機構或勞動保障部門因工作需要時，才能將病歷拿離醫院，但必須經醫務科同意，并在病案室辦理相關手續。

　　6、因臨床教學和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當即提借。如需大批量（不能超過30本）的病案，應預先聯系約定提借。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得借閱其他病案。

　　8、借閱病案丟失要及時上報病案室，寫出檢查。

　　9、醫師護士調離本院，需經病案室確認借閱病案已歸還，由病案室負責人簽字。

病案管理制度13

　　病案借閱制度

　　一、病案借（調）閱范圍：

　　1、再次住院病人的`病案。

　　2、臨床病例討論會、死亡討論會等調用病案。

　　3、科研、臨床、教學需調用病案。

　　4、上級部門（如醫保、衛生局、衛生廳部門）如檢查所需的病案。

　　5、外院因公臨時調閱。（公檢法、患者單位、醫療保險等等）

　　6、醫院醫療質量所需病案。

　　7、醫療糾紛處理所需的病案。

　　二、病案借（調）閱制度：

　　1、病案屬法律檔案，按國家檔案法進行管理。

　　2、病案必須經病案室裝訂、立卷、質檢后方可檢閱。

　　3、住院病案原則上不外借閱。外單位需調閱病案，應憑單位介紹信，經醫務處簽字同意，提出借閱、摘抄、復印等等方式意見，并指出查找的具體內容后，方可處理。

　　4、凡本院醫務人員，因醫療工作需要借（調）閱病案（指單份病案）者一律填寫《病案借閱單》，須經科主任簽字后，憑單到病案室一律辦理借閱手續，在限期內完成。調閱再次入院病案，由管床醫生填寫《病案借閱單》，經相應診療組長（主治醫生以上人員）簽字后，方辦理借閱，借閱期限為二周。

　　5、本院醫務人員因科研需要借（調）閱病案（指多份病案），需提前通知病案室，填寫《教學科研借閱病案登記表》，由科主任或

　　科教處處長審簽，病案統計處長簽字后方辦理，一次借閱限20份，限期一月。

　　6、本院職工因病需要借（閱）病案者，需保?處處長審簽后，方可辦理借閱，限期1周。

　　7、凡借用的病案應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。

　　8、凡本院工作人員辭職、調離或、進修、出國學習前均應歸還所借病案。

　　9、非本院工作人員一律不代辦病案病案借閱手續。

　　10、出院病案因特殊情況需補充完善，原則上出院三日內在病案室內完成。

　　11、借閱病案逾期未還，按每份每天5元累計罰款，逐月報財務科與個人考核掛鉤。

病案管理制度14

　　醫院病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部門。客觀、真實、完整的病案資料不僅是高質量醫療活動的體現,同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規范化、科學化和制度化,以保障醫療、護理質量達二級甲狀醫院水平,醫院成立病案管理委員會,根據《醫療機構病歷管理規定》的要求特制定其工作制度如下:

　　1、病案管理委員會的組成

　　(1)醫院病案管理委員會由分管院長,相關職能科室(醫務科、護理部、質控科等)負責人以及部分臨床醫技科室主任和老專家共同組成,由分管院長任主任委員,下設病案質量評審組,負責病案質量評審。

　　(2)病案管理委員會的組成人員由醫院辦公會討論通過,并根據醫院的干部人事變動情況及時進行調整。

　　(3)病案管理委員會向醫院辦公會負責,醫務科為其日常具體辦事機構,主要負責病案的書寫質量管理,承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任,并依法提供復印服務。

　　2、病案管理委員會職能

　　病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機構,其主要職能如下:

　　(1)根據和其它規定,制定全院病案書寫和病案管理制度,并監督其實施與落實新的《病歷書寫基本規范(試行)》;

　　(2)按照上級主管部門的統一要求與標準,制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評判細則。

　　(3)委托或責成有關職能部門定期或不定期組織對醫院現住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的'質量檢查;

　　(4)制定病案質量有關知識的學習和培訓制度,強化職工的質量意識,確保甲級病案率在90%以上,杜絕丙級病案;

　　(5)完善病案管理的管理網絡。

　　3、病案管理委員會會議制度