手術室工作制度

時間：2025-11-25 21:42:01 好文我要投稿

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手術室工作制度

　　在不斷進步的時代，需要使用制度的場合越來越多，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，以下是小編為大家整理的手術室工作制度，歡迎大家分享。

手術室工作制度

手術室工作制度1

　　一、目的

　　完善圍手術期工作，確保手術的成功。

　　二、訪視內容

　　包括對患者術前的評估、宣教以及術后及時了解患者的情況和患者對手術室護理質量的效果評價。

　　三、訪視流程

　　（一）術前患者訪視

　　1、手術前一天，手術室訪視護士對擇期手術患者進行訪視，閱讀病歷，了解患者病情及一般狀況。

　　2、到病房看望患者，自我介紹。告知手術所需物品、器械、藥品準備完善。

　　3、對患者進行心理評估，了解其心理狀態，耐心解答患者提出的問題，并進行必要的心理疏導及護理，消除患者及家屬對手術的疑慮、恐懼。

　　4、做好術前宣教工作：

　�。�1）向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

　�。�2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

　�。�3）介紹手術室環境、手術時注意事項等。

　　5、征詢患者的意見，根據需要和可能適當給予滿足。

　　6、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，語言科學嚴謹，不超過護士職權范圍，注意保護患者隱私，認真執行保護性醫療制度。

　　7、訪視內容記錄于圍手術期患者訪視單上。

　�。ǘ┬g后患者隨訪

　　1、術后三天內巡回護士應到病房隨訪手術患者，及時了解患者術后傷口愈合的.情況、皮膚的完整性等。并對患者給予安慰和鼓勵，做適當的健康教育。

　　2、了解手術患者對手術室護理質量的效果評價并記錄在訪視單上。

　　3、術前患者訪視流程

　　手術前一天手術室護士對擇期手術患者進行訪視，閱讀病歷，了解患者病情及一般狀況。到病房看望手術患者，自我介紹。告知手術所需物品、器械、藥品準備完善。行術前宣教消除患者及家屬對手術的疑慮、恐懼。征詢手術患者的意見，根據需要和可能適當給予滿足。訪視過程要體現人文關懷，語言科學嚴謹，不超過護士職權范圍，保護患者隱私，認真執行保護性醫療制度訪視內容記錄于圍手術期患者訪視單上

　　4、術后患者隨訪流程

　　術后三天內巡回護士到病房隨訪手術后患者及時了解手術患者手術后傷口愈合的效果、皮膚完整性對手術患者給予安慰和鼓勵，做適當的健康教育。了解手術患者對潔凈手術部護理質量的效果評價并記錄在訪視單上。

手術室工作制度2

　　一、門診手術室工作制度

　　1、手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區域劃分明確（限制區、半限制區、非限制區），標識醒目。

　　2、進入手術室時必須按要求穿戴手術室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手術室工作服不得在手術室以外的區域穿著。

　　3、非手術室工作人員未經許可不得擅自進入手術室，嚴格限制手術間參觀人員。

　　4、凡進入手術室人員，應嚴格執行手術室消毒隔離制度和無菌技術操作操作規程，防止交叉感染。

　　5、無菌手術與有菌手術應分室進行。如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。

　　6、手術人員認真做好手術患者風險評估；認真執行《手術患者安全核查制度》，確保正確的患者、正確的部位、正確的手術。

　　7、保持室內肅靜和整潔，儀器設備等物品定位放置、有序，嚴禁吸煙和喧7嘩，術中嚴禁談論與手術無關的話題。

　　8、負責保存和送檢手術采集的標本。認真交代手術后注意事項及換藥、復診時間。

　　9、手術室對施行手術的病員應做詳細登記，按要求做好資料統計工作。

　　10、嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》，定期做好環境衛生學監測及手術器械、敷料包的消毒滅菌效果監測。

　　二、手術室查對制度

　　1、認真落實《手術安全核查制度》，認真核對患者身份信息及相關信息。把握好手術核查的各個時機與環節，明確核查負責人，確保正確的手術患者，正確的部位、正確的手術。

　　2、執行醫療護理操作時要做好“三查八對”工作，防止不良事件發生。

　　3、認真清點手術物品，確保手術前后物品數目相符，嚴防手術物品遺留體內。

　　4、無菌物品在使用前應仔細查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監測結果，檢查外包裝有無松散、破損、潮濕，符合無菌標準后方可打開；無菌物品開包使用前應首先檢查包內指示卡，達到滅菌標準方可使用。

　　5、嚴格執行《手術標本管理制度》，妥善保管手術標本，準確登記、及時送檢，嚴防手術標本錯誤或遺失。

　　6、做好手術前患者皮膚完整性檢查，發現異常及時與醫生聯系，術后再次復查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應及時報告手術醫生及護士長。

　　7、術中執行口頭醫囑時需復述一遍，得到手術醫生確認后方可執行。

　　三、手術安全核查制度

　　1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

　　2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

　　3、手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

　　4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

　　5、實施手術安全核查的內容及流程。

　�。�1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、門診號）、手術方式、知情同意情況，手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況，患者過敏史，影像學資料等內容。

　�。�2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、 2手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

　　（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

　�。�4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

　　6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

　　7、術中用藥的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

　　8、手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

　　9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

　　10、門診部應加強門診手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

　　四、手術部位標識制度

　　1、為了確保手術部位正確，保證手術患者安全，手術室必須嚴格執行手術部位標示制度。

　　2、標記方法：開放手術在手術部位劃直線。

　　3、標記實施者：手術醫生。

　　4、標記顏色：黑色或藍色。

　　5、術前手術醫生主持下，患者或患者家屬共同參與，手術室護士見證，共同確認手術部位并做出標識。

　　6、手術病人在進入手術室之前，應已標記手術部位，由手術室護士接病人時查對，如未標記，馬上通知手術醫生，立即標記。

　　7、雙側、多部位手術必須標記。

　　8、門診部隨機檢查、督促。

　　五、手術安全用藥制度

　　1、用藥時應嚴格執行查對制度，做到操作前，操作中，操作后認真查對，并認真核對患者姓名，就診號，藥名，劑量，濃度，時間，用法及藥物的有效期。

　　2、檢查藥品有無變質，瓶口有無松動，失效期和批號，針劑有無裂痕，標簽不清者不得使用。

　　3、術中用藥由護士與手術醫生共同核對無誤后方可使用。

　　4、給藥前后注意病員有無過敏史，執行口頭醫囑用藥時，要復誦一遍。

　　5、手術過程中所用的藥瓶及安培用后要查對，并保存至手術結束方可丟棄。

　　六、手術物品清點制度

　　1、護士打開無菌器械包后，清點手術器械的數量、規格型號、完整性。

　　2、手術開始前，護士與手術醫生共同清點器械、紗布、刀片、紗球、縫針等。

　　3、術前清點完成后，再次檢查手術間內有無遺留的紗布，手術用的縫針用后及時別在針板上，不得放于他處。術中斷針，應立即報告巡回護士，并完整保存。

　　4、術中需要增加用物時，護士與手術醫生共同對點。

　　5、凡是手術臺上掉下器械、物品時，護士應及時揀起，放在固定位置，任何人不得擅自拿出手術間。

　　6、關閉體腔或淺表組織前，護士與手術醫生護士共同按手術清點記錄單記錄的內容逐項清點準確無誤后，手術醫生方可關閉切口。

　　7、物品清點不符合時，不得關閉切口。護士應立即與手術醫生共同查找并立即報告科主任和護士長采取相應措施，杜絕手術物品遺留患者體內等不良事件的發生。

　　七、手術標本管理制度

　　1、手術醫生取下手術標本后與護士共同核對，護士根據標本的大小、性狀采取適當的方法妥善保管。

　　2、護士根據標本大小選擇型好合適的標本瓶，準確填寫相應的內容，確�；颊咝畔⑴c標本信息準確無誤后，填寫標簽字跡工整、清晰可辨。

　　3、手術結束，護士再次與手術醫生確認標本數量與名稱，核對無誤后裝入標本瓶準備送檢。

　　4、術畢由手術醫生及時準確填寫《病理檢查申請單》，并與護士共同查對患者身份信息、標本數量及名稱，核對無誤后由護士將標本固定。

　　5、裝入標本瓶固定標本的液量要將標本全部淹沒，并檢查標本瓶質量，防止固定液滲漏。

　　6、手術標本及時送檢，核對《病理檢查申請單》與標本瓶外標簽上填寫的患者身份信息與標本信息是否一致。

　　7、一旦發現送檢標本有誤必須立即通知護士本人，并報告護士長及時解決，以免錯失補救的時機。

　　八、手術室搶救藥品及急救器材管理制度

　　1、手術室搶救藥品及急救器材由專人負責管理。護士長負責定期檢查與不定期抽查，并做好檢查記錄。

　　2、搶救藥品及急救器材要做到定品種、定數量、定位置、定期消毒。手術室搶救藥品放于搶救車上層，急救器材放于搶救車下層。

　　3、每天清理搶救車內搶救藥品，每種藥品按基數及時添加并查對藥品效期與質量，仔細填寫《搶救藥品使用登記本》，保證手術室搶救藥品無過期、無變質、無失效現象。

　　4、每天清點急救器材的數量，并仔細檢查每一件急救器材，保證性能良好，以備應急使用。

　　九、手術室儀器設備使用管理制度

　　1、建立手術室儀器設備清單，每年清點一次，帳物相符。

　　2、儀器設備應做到“三定”，即定人管理、定位放置、定人操作。

　　3、護理人員應熟悉其性能、操作程序及保養方法，熟練掌握各種儀器設備相關器械的消毒、滅菌方法。

　　4、儀器設備均建立使用登記本，使用及維修后及時記錄，護士長督促檢查。

　　5、每臺儀器設備上懸掛操作程序及使用注意事項，使用人員必須按照操作程序使用。

　　6、新進儀器設備必須經專業人員進行培訓后才可使用。

　　7、儀器設備管理人員應每月對設備進行使用狀況檢查及保養，并詳細記錄。

　　8、做好儀器設備使用前的檢查工作，發現儀器設備使用狀況不良等情況應立即報告護士長及時處理，以免耽誤手術開展。

　　十、門診手術室醫院感染管理制度

　　1、手術室布局合理，嚴格劃分限制區、半限制區和非限制區，標識清楚。

　　2、進入手術室時必須按要求穿戴手術室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，戴帽子必須遮住頭發，戴口罩口鼻部不得外露，手術室工作服不得在手術室以外的區域穿著。

　　3、患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入手術室。

　　4、無菌手術與有菌手術應分室進行。如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。

　　5、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內清潔、安靜。

　　6、嚴格控制進入手術室的人員，認真落實參觀規定，感染手術謝絕參觀。

　　7、無菌物品應放在無菌室內，分類定位放置，標簽清楚，每天檢查、定期消毒，無過期現象。

　　8、嚴格執行《無菌技術操作規范》，手術醫生和器械護士在手術中及進行各項治療、手術配合、拿放無菌物品等，應符合無菌操作要求。

　　9、巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨意打開。

　　10、實施特殊感染手術或傳染患者手術時，嚴格按特殊感染手術后處理要求執行。所用的器械、敷料等用物不得與其他敷料混合，并有標記。

　　11、堅持手術室清潔消毒制度，每日、每臺手術后清潔消毒，每周徹底清潔消毒一次。做好對環境、物品的微生物監測，包括物表、工作人員的手和無菌物品每月1次。特殊情況下，可隨時采樣。

　　12、醫療廢棄物按《醫療廢棄物管理條例》規定分類收集，定點放置、處理。

　　十一、特殊感染手術管理制度

　　1、特殊感染包括氣性壞疽、朊毒體、突發原因不明傳染病病原體等所致感1染。

　　2、此類手術禁止參觀，手術人員需做好個人防護，戴護目鏡、口罩、帽子、雙層手套，穿防護服和雙層鞋套，嚴防職業暴露。

　　3、特殊感染手術室內設備力求簡單、實用，手術盡可能采用一次性用物，當臺手術不用的儀器設備全部撤出手術間。

　　4、手術后的處理：

　�。�1）手術人員：術畢手術人員脫去污染衣褲、口罩、帽子、鞋。手衛生消毒后在手術間門口換清潔鞋方能離開手術間。

　　（2）敷料、銳器的處理：術后一次性敷料、物品裝入黃色醫療廢物袋雙層扎緊，貼特殊感染標示，銳器棄于銳器桶后密閉，送醫療廢物處理站按規定處置。重復使用的布類敷料放入雙層黃色塑料袋標明特殊感染密閉轉運至洗衣房消毒、清洗，并有專項交接記錄。

　�。�3）術后器械的處理：氣性壞疽術后手術器械應打開器械軸節，用1000，20xxmg/L含氯消毒劑浸泡30，45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000，10000mg/L浸泡至少60min后，放于密閉箱內標明特殊感染，轉運至供應室按特殊感染手術器械處理。

　　（4）手術間空氣消毒：用5%過氧乙酸溶液2、5ml/m3噴霧，溫度為20，40，密閉24h，徹底清潔手術間，空氣培養合格后方可使用。

　�。�5）手術間嚴格進行終末消毒。1m以下墻面、地面、手術臺、操作臺、托盤、器械桌、手術推床等物品及儀器設備表面用1000，20xxmg/L含氯消毒劑擦拭，有明顯污染物時應采用5000，10000mg/L含氯消毒劑擦拭。清潔工具應經有效消毒后方能再次使用。

　　十二、手術人員進出手術室管理制度

　　1、進出手術室的工作人員必須嚴格遵守各項規章制度，按照規定路線出入。與手術無關人員不得進入手術室。

　　2、凡進入手術室的人員應按規定更換手術室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，著裝整齊并符合要求，頭發、口鼻不外露。手術人員外出時應穿外出衣，換外出鞋。

　　3、進入手術室人員應愛護手術室環境，用后的手術衣、拖鞋、口罩、帽子應棄于指定地點。

　　4、外來參觀人員進入手術室必須提前申請，經批準后方可進入。

　　5、患上呼吸道感染者原則上不得進入手術室，確須進入應戴雙層口罩。上肢患皮膚病者、上肢皮膚有傷口者、傷口皮膚已發生感染者不得參加手術。

　　6、貴重物品及現金不得帶入手術室，如遺失后果自負。

　　十三、手術室醫療廢棄物管理制度

　　1、手術后醫療廢物實行分類收集管理，包括感染性醫療廢物、損傷性醫療廢物、病理性醫療廢物等。盛裝各種醫療廢物的容器均要有明顯標志。

　　2、手術后醫療廢物的處理要嚴格遵循醫院感染控制基本要求。

　　3、手術室產生的醫療廢物及手術患者排泄物按感染性醫療廢物處理，裝入黃色專用醫療垃圾袋中，盛滿3/4時密閉置于暫時儲存地點，由專人統一回收處理。

　　4、病理性醫療廢物：切除的人體組織（不需做病理檢查者）由專門人員處理。

　　5、手術后廢棄物收集、儲存和運送需采用專用工具，易于裝卸和清潔，容器外有警示標志。

　　6、科室建立醫療廢物交接登記本，內容包括醫療廢物的來源、種類、數量（或重量）、交接時間、最終去向以及經手人簽名，登記本至少保存3年。

　　十四、手術室醫務人員職業防護制度

　　1、醫務人員應嚴格遵守操作規程，認真執行消毒隔離制度，采取標準預防，落實手衛生規范。

　　2、接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物、破損的皮膚時，應戴手套，脫手套后應洗手。

　　3、特殊感染手術按《特殊感染手術管理制度》執行，防止發生職業暴露。

　　4、手術完畢用后的針頭及尖銳物品應棄于耐刺之硬殼防水容器內，該容器應放在方便使用的地方。

　　5、醫療廢物按《醫療廢物處理條例》進行處理。特殊污染后的可回收物品9應有明顯標志，按特殊感染物品處理流程進行消毒滅菌處理。

　　6、手術間應備有簡易呼吸器等復蘇設備，并處于功能備用。

　　7、注重儀器設備的保養以減少儀器出現意外。不使用存在安全隱患的儀器。

　　8、提高醫務人員自我保護意識，規范使用各項防護用品。減少不良習慣的養成合理地排班，盡量避免長時間工作。

　　十五、手術室醫務人員手衛生規范

　　1、護士長負責本手術室醫務人員手衛生的教育和日常監督，提高醫務人員手衛生的依從性。

　　2、醫務人員洗手時必須使用流動水設施洗手，手術室配備非手觸式水龍頭、洗手液、手消毒劑。

　　3、洗手池邊手術室應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。

　　4、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用抗菌洗手液和流動水洗手。

　　5、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用手消毒液消毒雙手。

　　6、下列情況應進行洗手與衛生手消毒：

　　（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

　　（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

　　（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

　�。�4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

　�。�5）接觸患者周圍環境及物品后。

　　（6）處理藥物或配餐前。

　　7、外科手消毒時應遵循先洗手，后消毒的原則；不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新進行外科手消毒。

　　8、外科手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2min，6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。

　　9、注意事項

　�。�1）不應戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

　�。�2）在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

　�。�3）洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。

　�。�4）術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。

　　10、手衛生合格標準：

　　10.1衛生手清毒，監測的細菌菌落總數應10cfu

　　10.2外科手消毒，監測的細菌菌落總數應5cfu

　　十六、門診手術室護士職責

　　1、在護士長領導下進行工作，完成門診手術患者的'術前準備、術中配合和術后整理工作。

　　2、嚴格執行各項規章制度和護理操作規程，落實患者安全目標，確保各項護理質量達標。

　　3、完成器械、敷料、巡回、洗手等工作，并負責手術間內手術前、后物品的準備和整理。

　　4、監督手術人員的無菌技術操作。

　　5、負責手術中的器械傳遞及物品清點工作。

　　6、做好手術儀器設備的使用、管理和保養工作。

　　7、按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。

　　8、做好手術標本的留取、保管與送檢。

　　9、做好手術間的環境管理。

　　10、督促、指導保潔人員及運送人員的工作。

　　11、協助護士長做好手術室管理。

　　12、積極參與護理科研、新技術、新業務，撰寫護理論文。

　　13、按照要求完成崗位培訓與考核。

　　14、承擔進修護士、實習護生的臨床帶教工作。

　　十七、手術室布局與流程

　　1、嚴格劃分非限制區、半限制區、限制區，各區之間應有門相隔。

　　非限制區：更衣室、污物室、換鞋處

　　半限制區：洗滌室

　　無菌區：手術間、洗手間、無菌物品貯存間。

　　2、手術部的人員與物品進出嚴格管理，不得逆行。

　　手術人員進入手術部：換鞋（潔污鞋分開放置）更衣內走廊手術間。手術人員不能戴手飾、耳飾，搽亮甲油或戴假指甲，不允許有衣服外露。外出人員外出時更換鞋、衣。

　　其他人員進入手術部：嚴格控制進入手術部內的人員�？刂茀⒂^人數（2—4人），有專人領至指定位置。

　　手術病人進入手術部：病人入室必須要更衣、帶帽、換鞋。

　　手術使用的物品進出手術部：無菌物品由專用通道送至手術部，其他物品、設備均應拆除外包裝，擦拭干凈方可進入手術部。手術結束后，器械、廢物等密閉運送出手術間。

　　3、分設手術間、清創縫合間。無菌手術間設在最里面。清創縫合間設在手術部入口較近處。每一手術間設置一張手術臺。

　　4、手術間與洗手間分開。

　　十八、圍手術期管理應急預案

　　1、發生手術患者識別錯誤、部位錯誤，立即停止手術，配合醫師處置患者，將危害減少到最小。

　　2、患者發生跌倒墜床等不良事件，立即配合醫師處置患者，將危害減少到最小。

　　3、護理人員發現患者出現病情變化時，要立即報告醫生或護士長，遵醫囑實施各項搶救護理措施。

　　4、若出現術后出血，要觀察傷口滲血情況、引流液顏色、性質及量，并遵醫囑用藥。

　　5、若患者出現呼吸、心跳驟停，應根據病情配合醫生進行胸外心臟按壓、氣管插管等搶救。

　　6、護理人員應及時、準確、客觀地記錄搶救過程。

　　7、及時通知患者家屬，并做好解釋工作。

　　十九、手術患者發生呼吸、心跳驟停的應急預案

　　1、手術患者進入手術室，在手術開始前發生呼吸心跳驟停時，應立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管、快速建立靜脈通道，根據醫囑應用搶救藥物，同時呼叫其他醫務人員協助搶救。

　　2、術中患者出現呼吸心跳驟停時，先行胸外心臟按壓術。未行氣管插管的患者，應立即行氣管插管輔助呼吸，保持有效靜脈通道，必要時再開放一條靜脈通道。穿刺困難時，可配合醫生做中心靜脈置管或靜脈切開。

　　3、參加搶救的人員應注意相互密切配合，有條不紊，嚴格查對，密切觀察病情，及時做好病情記錄�？陬^醫囑必須復述，得到確認后方可執行，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到及時、準確地記錄搶救過程。

　　4、注意為患者保暖，可使用各種加溫裝置。

　　5、護士嚴格遵守科室各項規章制度，堅守崗位，術中密切觀察病情，以便及時發現病情變化，盡快采取搶救措施。

　　6、急救物品做到“四固定”，每班清點，完好率達100%，保證應急使用。

　　7、手術室護士熟練掌握心肺復蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項。

　　二十、手術患者藥物引起過敏性休克的應急預案

　　1、發生過敏性休克立即停藥，報告醫生，患者就地平臥，進行搶救。

　　2、立即皮下注射0、1%鹽酸腎上腺素0、5，1ml（小兒酌減）。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0、5ml，直至脫離危險。

　　3、給予氧氣吸入，必要時行氣管插管或氣管切開及人工呼吸。

　　4、迅速建立靜脈通路，補充血容量，遵醫囑應用升壓藥、呼吸興奮劑、抗組胺及皮質激素類藥物以維持血壓、呼吸，解除支氣管痙攣。

　　5、發生心臟驟停，立即進行CPR等搶救措施。

　　6、密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及病情變化，患者未脫離危險前不宜搬動。

　　7、準確記錄搶救過程，如未記錄應按相關規定6h內據實補記，并加以注明。

　　二十一、術中發生物品清點誤差時的應急預案

　　1、手術前后必須由護士、手術室醫生共同認真清點所有物品的數量、規格型號及完整性。

　　2、術中物品清點誤差時，應立即報告手術醫生，暫停手術，并再次仔細檢查所有可能遺漏的地方，直到確認無誤。

　　3、嚴格堅持手術中使用過的所有物品不離開本手術間的原則，包括膿液、糞便等。

　　4、在確保患者病情不受影響時，如再次查對無效時應與手術醫生共同商討采取拍X線片或其他檢查方法。當以上措施仍無效時，報告護士長，手術人員再次確認物品不在傷口內，可關閉傷口，并請手術醫生在手術護理記錄單上簽字，護士在記錄單上注明查找經過。

　　二十二、儀器使用中可能出現意外情況的應急預案

　　1、帶有蓄電池的儀器，平時定期充電，使蓄電池處于飽和狀態。

　　2、護士長及科室儀器負責人定期檢查各項儀器的狀況，確保設備運轉良好，設備科定期檢查儀器運轉情況，做好維修、維護登記。

　　3、有故障儀器做好“儀器故障”標示，及時通知設備科維修。維修過程及維修結果應及時登記備案。

　　4、護士應熟練掌握本科室所有儀器、設備的操作流程。

　　5、護士應熟知使用的各項儀器，嚴密觀察患者生命體征及病情變化。

　　6、在使用過程中，隨時觀察儀器的各項參數設置，確保設備設置參數與實際運行參數相符合。如遇儀器出現緊急情況，如意外停電、參數報警、機器故障等設備故障時，醫護人員應采取補救措施，以確�；颊呤褂脙x器的安全。

　　二十三、手術室高頻電刀灼傷應預案

　　1、使用高頻電刀前應掌握電刀的型號、功能、功率及使用方法。

　　2、正確連接各導連線，檢查機器運轉是否正常，正確放置電極板。

　　3、評估病人身體是否帶有金屬，必要時用雙極電凝。

　　4、發現電刀灼傷，立即進行對癥處理，查找原因。

　　5、做好皮膚護理和換藥，預防感染的發生。

　　6、嚴密觀察病情，做好記錄。

　　7、報告護士長、門診部、護理部。

　　二十四、術中醫護人員發生刺傷時的應急預案

　　1、術中醫護人員不慎被攜帶患者血液、分泌物等物質的尖銳物體劃傷刺破，應立即停止操作，擠出傷口血液，在流動水下沖洗至少5min，然后用碘酒和酒精消毒，必要時到外科進行傷口處理。

　　2、查看患者化驗報告單，填寫《銳器傷登記表》。

　　3、上報醫院感染科進行登記，進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪：（1）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24h內去預防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血液。同時注射乙肝免疫球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

　�。�2）被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24h內去預防保健科抽血檢測HIV抗體，必要時同時抽患者血液，按1個月、3個月、6個月復查，同時在預防保健科醫生的指導下預防性服藥，醫院科進行登記、上報、隨訪等。

　　二十五、手術患者發生墜床的應急預案

　　1、患者發生墜床等意外損傷時，護士立即察看、安慰患者，采取保護措施，同時通知醫生，檢查患者受傷情況，測量生命體征。

　　2、根據患者受傷情況積極進行相應處理，必要時做X光或CT檢查。

　　3、報告護士長、門診部、護理部。

　　4、嚴密觀察病情，做好記錄。

　　5、必要時與家屬溝通。

　　二十六、手術中停電或突然停電的應急預案

　　1、接到停電通知，了解停電時間，根據情況做好應急準備（應急燈、手電筒、氧氣枕、簡易呼吸器等）如有可能，暫�；虮M快結束手術。

　　2、手術過程中，突然停電。采取如下措施：

　�。�1）護士立即開啟應急燈；關閉所有正在使用儀器、電器的開關；檢查儀器蓄電池，維持儀器正常運轉；對無法使用電刀止血的患者，備好止血材料和止血藥品以備急用；對患者應做好安撫工作，以免引起患者恐慌；密切觀察患者的病情變化，做好搶救準備；通知電工組和護士長。

　�。�2）手術醫生視手術情況暫�；虮M快結束手術，保護好手術切口。

　�。�3）護士長或值班人員立即與電工組聯系，了解停電的原因及時間，必要時檢查、維修線路，根據情況上報總務科、醫務科、護理部等。

手術室工作制度3

　　手術室護理工作制度

　　1、手術室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區域劃分明確（限制區、半限制區、非限制區），標示醒目。

　　2、凡進入手術室必須按要求更衣，貼身衣領及衣袖不得外露，戴口罩遮住鼻子，頭發不得露出帽子。有事外出應更換外出衣及外出鞋，非手術室工作人員未經許可不得擅自進入手術室，嚴格限制手術間參觀人員。

　　3、患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入手術室。若必須進去時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。

　　4、凡進入手術室人員，應嚴格遵守手術室規章制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作規程，防止交叉感染。

　　5、嚴格按一類、二類、三類手術順序實施手術，每一手術間限設一張手術臺。血源性感染手術應安排在專用手術間或安排在最后一臺。特殊感染手術間應靠近手術室入口，特殊感染及傳染病手術按特殊感染手術處理。

　　6、嚴格執行查對制度，認真落實“十防”措施，嚴防差錯事故，確保顧客安全。

　　7、嚴格執行《醫院感染管理辦法》規定，手術器械及物品一用一滅菌。定期作環境衛生學監測及手術器械、敷料包的消毒滅菌效果監測。加強一次性物品的管理。嚴防切口感染和醫院感染，做好資料統計工作。

　　8、加強手術室急救器材、藥品管理，做到“四定、三無、二及時、一�！保瑖栏窠唤影唷ＹF重儀器專人管理。器械、物品原則上不外借，需外借時應由有關負責人批準。

　　9、護理人員主動配合醫師完成手術和搶救工作，與臨床科室和麻醉科保持良好的溝通，密切配合。

　　10、按《四川省護理文件書寫規范（試行）》書寫手術護理記錄單和危重病人護理記錄單；置入器材合格證及器械敷料的監測合格標志粘貼于手術記錄單背面。

　　11、堅持手術顧客的術前訪視、術后隨訪，滿足顧客需要。

　　12、手術室保持安靜，術中嚴禁談論與手術無關的話題。

　　13、堅持手術室清潔消毒制度，每周大清潔消毒，每日、每臺手術后清潔消毒。手術的廢棄物按《醫療廢物管理條例》處理。

　　潔凈手術室工作制度

　　1、潔凈手術室應用空氣潔凈技術，通過建立科學的人、物流程及嚴格的分區管理，達到控制微粒污染，保證手術病人生命的安全。

　　2、手術室人員管理：

　�。�1）進入手術室參觀、實習、進修人員，須經醫務科批準、手術室護士長同意，并持憑證，方可進入。

　　（2）實習、進修及新醫生、護士，須經手術室護士長或指定帶教老師進行入室培訓后才可參與室內活動，培訓內容包括手術室管理制度、規則，戴口罩、帽子，外科洗手，消毒和鋪無菌巾，穿手術衣，戴手套，介紹安全通道等。

　　（3）進入手術室人員，須換手術室提供的消毒的服裝、鞋、帽、口罩，帽子要遮蓋全部頭發，口罩遮住口鼻，剪短指甲，去除甲緣下的污垢，手或前臂皮膚有破損或感染時不能參加手術。參加手術人員有感冒、上呼吸道感染時禁止手術。

　�。�4）進入手術間觀摩手術的人員不宜超過2人，距離手術人員保持在30公分以上，不可站得過高，并不可在室內頻繁走動。

　�。�5）手術期間，不得大聲談笑，不準對著無菌區咳嗽，不談與手術無關的事情。

　　（6）不準帶報紙、雜志、書籍入手術間。

　　（7）手術室限制區內不得吃任何食物及抽煙。

　　3、手術室環境和物品管理：

　�。�1）潔凈手術室實行雙通道，無菌物品通過無菌通道，供應發放時間與人流高峰錯開進行，污染物品通過污染通道，嚴防交叉感染。

　　（2）潔凈手術室每日開始工作前，提前20~40分鐘開啟空調凈化。

　　手術間停止手術時一般不關閉空調，將“高凈化”調至“低凈化”或“值班”狀態，以維持室內濕度和空氣流通，減少室內細菌的繁殖。

　�。�3）手術期間不能開窗、不能使用電風扇。空調出風口不可對著手術區。

　　（4）每月檢查高效過濾器和靜壓箱的功能，控制氣流流向將室內污染空氣從回風口推出，使手術室內始終保持潔凈狀態。

　�。�5）敷料及器械外包裝不可進入手術間，術中使用的布巾不可在手術間揚抖。

　�。�6）控制污染源，減少污染發生量，迅速有效的'排除室內已發生的污染的物品設備至污物通道。

　　4、機組維護：新風過濾網及回風過濾網（一般限于金屬或PVT塑料網面）1—2周清洗一次；初級中效2個月換一次；二級中效過濾器4—6個月換一次；高效過濾器2—4年換一次。通風管道清洗、監測各數據等由后勤專業人員完成。

　　5、潔凈手術室日常衛生：

　　（1）每日晨用消毒液拖地、抹手術燈、吊塔及其儀器、工作臺面、手能觸及的墻面，手術床、鹽水架、吸引瓶等。

　�。�2）手術中：隨時保潔，對滴到地面的血跡或體液，及時抹去；減少污染擴散。

　　（3）連臺手術之中：拖地，離床約一米的范圍及見到有血污之處。

　�。�4）手術結束后：清除垃圾，消毒液拖地，抹手術燈，吊塔及其儀器，工作臺面、手能觸及的墻面，手術床、鹽水架、吸引瓶等。

　�。�5）每周大清潔：每日手術結束的基礎上，洗回風口過濾網（空調維護工人），抹壁柜，濕抹手術間及無菌走道的墻壁和天花。

　　潔凈手術間工作制度

　　1、潔凈手術室每日開臺之前，提前30分鐘開啟空調凈化。手術間停止手術時一般不關閉空調，將“高凈化”調至“低凈化”或“值班”狀態，以維持室內濕度和空氣流通，減少室內細菌的繁殖。

　　2、手術過程中盡量減少手術間的開門次數，嚴禁開門進行手術。

　　3、手術期間不能開窗、不能使用電風扇�？照{出風口不可對著手術區。

　　4、嚴禁醫護人員隨意調整手術間控制面板，溫度，濕度，吊塔等設備。

　　5、手術期間，不得大聲談笑，不得對著無菌區咳嗽。

　　6、不準帶報紙、雜志、書籍入手術間，不得吃食物。

　　7、進入手術間觀摩的人員距離手術人員保持在30公分以上，不可站得過高，不能頻繁活動，不可串手術間。

　　8、手術期間迅速有效的排除室內已發生的污染物品設備。

　　9、手術期間禁止打開污物通道傳遞窗（一般在手術結束后才啟用）。

　　手術室查對制度

　　1、病人查對：應根據手術通知單和病人病歷查對，查對病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告，把好4關：

　�。�1）病人進入手術室之前，護士與病房護士查對；

　　（2）進入手術間之前，巡回護士查對；

　�。�3）進入手術間之后，麻醉醫生查對；

　　（4）實施麻醉之前，手術醫生查對。

　　2、無菌包查對：查無菌包名稱、有效日期、包外3M指示帶、包內滅菌指示卡是否合格；無菌包干燥完整無破損及簽名。

　　3、手術用物清點查對：

　�。�1）體腔或深部組織手術所使用的器械縫針縫線、紗布紗墊等必須認真清點。

　　（2）清點把好4關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目與術前相符。

　　（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手護士、巡回護士應對每件物品唱點兩遍，無誤時準確記錄并簽名。如果清點時物品數目不符合及時報告醫生，及時檢查體腔或組織，如果半小時后未找到物品及時報告護士長，并在手術護理記錄單如實記錄并簽名。

　　4、手術器械、手術貴重儀器經2人查對后方可使用。

　　5、手術取下的標本由洗手護士或巡回護士與手術者查對后，方可送病理檢查。

　　6、手術醫囑查對：手術時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，用過的空安瓿留放至手術結實后，須經2人核對后再棄去。口頭臨時醫囑手術結束后請醫師及時補書寫臨時醫囑并簽名。

　　手術室更衣更鞋制度

　　凡因工作需要進入手術室工作人員必須遵守更鞋更衣制度。

　　一、更鞋程序：

　�。�1）將自己鞋脫下，赤腳踏在木板上，把自己鞋放入室外鞋柜內并鎖好，在室內更鞋柜取拖鞋穿好進入限制區；

　　（2）手術結束后，離開限制區域時，將拖鞋放入室內鞋柜內，換

　　上自己的鞋進入非限制區；

　�。�3）送顧客的醫護人員必須更換外出衣、外出鞋，返回手術室時脫外出衣、外出鞋進入限制區。

　　二、更衣程序：

　�。�1）領取滅菌后衣褲、口罩、帽子進入更衣室更換，貼身衣領及衣袖不得外露，戴口罩遮住口鼻，頭發不得露出帽子。

　　（2）將自己的全部用品放入衣柜內并鎖好，貴重物品請不要帶入手術室。嚴禁在衣柜外放物品，保持清潔。

　�。�3）脫下的衣服、口罩、帽子放入指定位置，術后禁止將手術室衣褲穿回病房。

　�。�4）患呼吸道感染及面部、頸部、手部皮膚感染者原則上不可進入手術室。若必須進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。

　�。�5）特殊感染更衣更鞋程序按特殊感染處理程序執行。

　　接送顧客管理制度

　　一、接顧客

　　1、接手術顧客時，按手術通知單核對顧客姓名、住院號、床號、手術名稱、手術時間、詢問是否禁食、是否大小便、術前是否用藥。清點手術物品，如病歷、X片、假體材料等，并將貴重物品交病區護士保管或放入儲物柜中保管并將鑰匙交與顧客妥善保管。

　　2、顧客接入手術室，應安排在指定的手術間，巡回護士重新核對。（五官手術應清潔面部后方可進入手術間）

　　二、送顧客

　　1、普通手術后顧客，由手術室護理人員和手術醫生送回病房，并與值班護士交清術中情況、輸液及資料、物品并登記雙方簽字。

　　2、大手術和全麻術后顧客，由手術醫生、麻醉醫生和巡回護士送回病房，麻醉醫生、巡回護士應向值班護士詳細交代顧客術中情況、術后（麻醉后）注意事項及輸液、引流、資料、物品登記并雙方簽字。

　　手術室參觀制度

　　1、參觀手術者必須遵守手術室各項規章制度。

　　2、凡外院參觀者，必須經院務處批準，麻醉科主任及手術室護士長同意后，方可參觀。

　　3、參觀者戴帽子、口罩、更換拖鞋及參觀衣、褲，刷手后方可進入。

　　4、參觀者須嚴格遵守無菌原則，不得靠近無菌區。

　　5、為減少污染，參觀者不得隨意亂串手術間。

　　6、實習同學必須在老師帶領下，于指定手術間參觀。

　　7、參觀者貴重物品，自己妥善保管。

　　8、參觀者進入手術室關閉手機。

　　與臨床科室溝通制度

　　1、每天與手術科室溝通當天和第二天手術的安排情況，以便手術科室作好術前安排。

　　2、手術需要的特殊物品及時與手術醫生、設備庫房聯系，以滿足臨床需要。

　　3、對新開展、重大手術參與術前討論，以保證所需物品的及時供應手術配合的順利。

　　4、與臨床手術科室溝通，了解臨床手術科室對手術室護理工作的意見和滿意程度，以便提出整改措施，使手術室護理工作質量不斷提高。

　　5、每月及時與醫生溝通，了解無菌手術切口愈合情況。

　　6、加強與麻醉科的聯系溝通，特別是手術有變動或者安排急診手術的時候，相互溝通，密切聯系，以保證手術及時安排，順利進行。

　　7、儀器設備壞了隨時以儀器維修室聯系維修，并要求定期來檢查儀器性能，以滿足手術需要。

　　8、如遇手術間溫度過高或過低、停水停電或電燈、水管、電動感應門壞了及時與維修室聯系。

　　9、如遇手術室門、窗、衣柜、鞋柜壞了，隨時聯系維修。

　　手術室器械管理制度

　　1、洗手護士在打開器械前，應仔細查對器械包的名稱和有效期，要知道包中器械的數目，如不清楚，要到供應室查詢。

　　2、打開器械包后要仔細核查器械的數怒，并與巡回護士仔細清點

　　3、在手術過程中如發現有使用狀態不良的器械，要用黑線做好標記，下來與供應室護士交班。

　　4、供應室護士負責器械的清洗過程，不可簡化程序。要仔細清洗后器械的關節、齒紋等部位，合格后方能進行打包。

　　5、貴重器械在清洗過程中，一定要單獨裝筐、避免碰撞。對不宜機洗的精密器械，應采取手工清洗。

　　6、對需要更換的器械，供應室護士要及時與護士長聯系，避免反流。

　　7、對需要維修的和要入柜存放地器械，必須經過消毒滅菌后再送到器械維修室進行維修或入柜存放。

　　8、手術室護士每天清點器械包，節假日與值班護士交接班。

　　9、對由于術后不仔細清理敷料，使器械丟失或造成器械損壞者，按照規定進行賠償。

　　手術室貴重儀器管理制度

　　1、貴重儀器定人管理，由�？浦鞴茏o師負責。精密器械由專科主管護師與供應室護士共同管理，做到隨時互通情況，保證完好使用。

　　2、定位管理，貴重儀器使用后存放儀器室，顯微鏡放各手術間。

　　3、各�？瀑F重儀器要建立登記本，準確記錄每次使用情況與維修情況。

　　4、儀器使用前，由巡回護士常規檢查，使用時嚴格遵守操作規程，做到安全合理使用，發現有問題應立即通知�？浦鞴茏o師或護士長，以便及時處理。

　　手術室高質物品管理制度

　　1、根據手術需要，及時請領各類高質物品，避免因器械物品準備不足而影響手術進行。

　　2、物品放置規范，隨時檢查物品的有效期限，嚴禁發放過期物品。

　　3、監督協助巡回護士領用物品并認真登記，嚴格執行武平發放及包裝回收制度。

　　4、價格昂貴的高質物品如吻合器、閉合器等的庫存量要做到心中有數，發放使用后要及時清理處方，及時記賬，防止物品丟失及漏帳。

　　5、每日清理并補充急診柜內的物品。

　　一次性無菌物品使用及管理制度

　　1、一次性物品必須有《四證》，進口產品必須有《注冊證》。

　　2、請領一次性無菌用品時，必須查看檢驗合格證、滅菌日期、失效期。

　　3、一次性無菌物品存放無菌儲存室，貨架離地面20CM以上，距墻5CM以上，室內保持干燥、潔凈。

　　4、使用前必須仔細檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

　　5、用后必須裝入黃色醫用垃圾箱密封送有關部門進行無害化處理。

　　無菌物品管理制度

　　1、無菌室為滅菌的手術器械、敷料存放室，嚴禁存放未經消毒滅菌的物品。

　　2、器械、敷料包及一次性物品應放置有序，標記清楚，使用時先拿遠期，后拿近期。

　　3、每日晨有總務護士分別清理檢查器械、敷料包數量、消毒日期，嚴禁出現過期物品。

　　4、隨時保持無菌包清潔、干燥，嚴禁用不潔凈手觸摸無菌包。

　　5、隨時保持無菌室環境清潔、整齊，每日早中晚各拖地一次，并用含氯消毒液浸泡的毛巾擦拭物品存放架及物品柜。要求地面清潔、干凈，物品存放架及物品柜清潔無塵，無菌監測達標。

　　手術室控制醫院感染管理制度

　　1、按手術類別安排Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類手術間，特殊感染安排隔離手術間。

　　2、手術器具及物品一用一滅菌，所有手術器械、敷料均采用高壓蒸汽滅菌，不能經高壓的物品，如內窺鏡等用內窺鏡滅菌器滅菌，導管等經環氧乙烷滅菌。

　　3、麻醉用具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒。

　　4、嚴格遵守一次性醫療用品的使用規定。

　　5、洗手刷一用一滅菌。

　　6、嚴格要求參加手術各級人員認真執行消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　7、嚴格控制手術室內人員數量，參觀手術人員憑參觀牌進入。

　　8、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及用后物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末處理。

　　9、接送病人的平車每日晨擦拭消毒，車上物品保持清潔，接送隔離病人的平車專車專用，用后嚴格消毒。

　　10、術后醫療廢物置黃色塑料袋內，封閉運送，進行無害化處理。

　　11、醫療器械在送維修前，先進行消毒或滅菌處理。

　　手術過程中清點物品制度

　　1、手術過程中需要清點的物品包括：器械、雙層紗布、小紗布、棉片、花生米、縫針（帶線針）、線卷、電燒片。

　　2、執行五次清點制，即：鋪置無菌桌時、手術開始前、關體腔前、關體腔后以及縫皮完畢后燈五個環節清點。（縫皮后只清點縫針）

　　3、術前清點完物品后、立即將敷料桶清理干凈，并仔細查看塑料袋內物品后將其拿出手術間，再次檢查手術間內有無遺留的紗布，然后再作記錄等其它工作。

　　4、清點器械室基本血管鉗應分類點，分類記。其它血管鉗統稱為大彎。

　　5、術中如增加物品，洗手、巡回護士對點二遍后及時記錄。

　　6、如有交接班，應三人對點二遍后及時記錄。如術中有特殊情況一并交班。

手術室工作制度4

　　一、目的

　　建立手術室質量管理追溯制度，完善質量過程和關鍵環節的管理，加強對手術相關不良事件的.報告、調查和分析，提高醫療質量。

　　二、要求

　　1、質量追溯的對象——手術室的每個工作流程。

　　2、質量追溯至少每月進行一次，追溯程序分三級（護理部、科護士長與手術室質量與安全管理小組）進行，出現問題及時記錄，分析并提出整改措施。在下次的追溯中體現整改效果。

　　三、內容與程序

　　1、建立手術室護理質量控制及反饋機制，并有持續質量改進措施。

　　2、手術感染與控制質量追溯：器械回收、清洗、打包、滅菌均實施過程監督，責任登記，出現問題分析管理環節和追溯責任人。

　　3、護理文件書寫質量追溯：每月在手術科室檢查手術護理記錄單書寫質量，出現質量問題追究巡回護士責任。

　　4、手術病人護理質量追溯：每月在征求手術后病人意見，針對手術病人提出的意見和建議，進行討論分析，提出改進措施。

　　5、手術配合質量追溯：每月征求醫生意見，對手術醫生提出的意見，分析并改進。

　　6、手術室每月質量管理追溯分為三級即：護理部、科護士長、護士長。對每級質量檢查中發現的問題進行記錄，分析問題、提出整改措施，并在下月質量檢查中追溯上月問題整改后的效果。

　　7、定期對手術室質量控制內容進行修改，指導臨床工作，提高護理質量。

　　手術感染與控制質量追溯手術室質量追溯流程護理文件書寫質量追溯手術病人護理手術配合

　　對每級質量檢查中發現的問題進行記錄，分析問題、提出整改措施，并在下月質量檢查中追溯上月問題整改后的效果。

手術室工作制度5

　　一、目的

　　對手術室的空氣、外科手衛生、手術器械、一次性消毒物品等進行常規化監測，主要是保證手術患者用物安全，預防手術感染。

　　二、要求

　　監測人員需經過專業培訓，掌握一定的消毒知識，具備熟練的檢驗技能的手術室工作人員及相關工作人員。選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；遵循嚴格的無菌操作。做到：

　　1、檢測結果應及時反饋并記錄。

　　2、出現問題應及時分析，并提出整改措施，反饋整改效果。

　　三、內容與程序

　　1、手術室的質量評價及監測工作要求

　　1）、手術室投入運行前，應當經有資質的'工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術室基礎材料存檔。

　　2）、每周對非無菌區進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。

　　3）、每月對各級別手術間至少進行1間空氣消毒效果的監測并記錄。

　　2、使用中的消毒劑、滅菌劑生物和化學監測要求

　　1)、生物監測：

　　（1）消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物（感染質控辦公室做）。

　�。�2）滅菌劑每次使用前監測一次，不得檢出任何微生物（感染質控辦公室做）。

　　2)、化學監測：

　�。�1）含氯消毒劑應每日監測；使用中的萬福金安應加強監測，常規使用，監測每天不少于一次。

　�。�2）用于內鏡消毒或滅菌的萬福金安須每日或使用前進行監測。

　　3、消毒、滅菌物品的消毒滅菌效果監測要求

　　1)、消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物。

　　2)、滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

　　4、各種消毒滅菌儀器的監測要求

　　1）、化學監測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志；每包內最難滅菌位置放置包內化學指示物，觀察顏色變化，判斷是否達到滅菌合格要求。

　　2）、生物監測法：應每周進行一次滅菌循環的生物監測，監測方法應符合國家的有關規定。

　　3）、新滅菌器使用前及大修后必須進行物理、化學和生物監測，生物監測應空載連續監測3次滅菌合格后方可使用；環氧乙烷滅菌器、等離子體滅菌器使用應符合《清洗消毒及滅菌監測標準》的規定要求。

　　4）、對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

　　5、各種滅菌后的內鏡監測要求

　　1）、凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監測；其合格標準為：無菌檢測合格(感染質控辦公室做)

　　2）、各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應每月進行生物學監測。其合格標準為：無菌檢測合格。（感染質控辦公室做）。

　　6、環境衛生學監測要求

　　1）、每月對物體表面和醫務人員手進行環境衛生學監測，手術間物體表面選擇具有代表性采樣地點。每個房間每種表面不少于2點，醫務人員手抽檢不少于1人。

　　2）、手術間地面、墻面與物體表面靜態染菌密度應符合控制指標的要求。

手術室工作制度6

　　1、手術室工作人員應具有高度責任心、掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。

　　2、工作人員嚴守崗位，準備隨時接受手術，患者入手術間后需由護理人員陪伴。

　　3、進入手術室的工作人員穿戴手術室專用的衣、褲、鞋、帽，進入限制區戴好口罩，手術室衣服不得穿出室外，手術患者入手術室應更換清潔的`衣褲，并戴好帽子。

　　4、嚴格控制手術室內人員的密度和流量，凡進入手術室的人員，應遵守手術室的管理制度和接受手術室人員的指導，非當班人員不得擅自進入手術室。

　　5、手術室的一切物品、儀器、藥品等均應分類，定位整齊放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用。用后及時補充、歸還原處，嚴格交接班，手術室的一切物品均不得外。

　　6、無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。一切無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內。

　　7、手術人員操作時必須嚴格遵守無菌操作規程，如有違反必須立即糾正并采取補救措施。

　　8、手術室內應保持肅靜，不得大聲喧嘩、高聲喊叫。工作時嚴肅認真，不得在手術間內談論與手術無關的事情。

　　9、手術過程中嚴密觀察病情，密切注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品。

　　10、無菌手術與非無菌手術分開進行，不得在同一手術間內同時進行兩類手術，有接臺手術時先做無菌手術。

　　11、手術結束后護送患者至復蘇室或病房，向當班護士(治療護士)詳細交班。

　　12、做好手術間的料理工作，一切用物均按消毒、清潔、滅菌的程序處理，感染手術及傳染患者手術用過的物品需按規定另行處理。

　　13、做好手術登記與切口愈合情況統計工作。

手術室工作制度7

　　一、術前準備

　　1、應完成各種手術病人各項常規檢查和�？埔蟮谋匾瘷z查、特檢。Ⅰ、Ⅱ類手術病例，要求4—5日內安排并實施手術。

　　2、Ⅱ類手術應完成手術前討論小結，包括術前診斷、診斷依據、手術指征，如系探查手術應注明探查目的、擬行手術的名稱、術中注意事項和可能出現的困難、意外情況、并發癥以及預防措施等。且應有主治醫師以上人員的簽名。

　　3、各種手術，應向患者家屬講明手術目的、效果、必要性、危害性及可能出現的意外情況，家屬同意手術并簽全名，方可手術，需輸血的寫好輸血協議書，家屬不在，可找其單位主管領導或法人代表簽全名同意手術，無家屬無單位者，由手術醫師向業務院長匯報病情，并報院長同意。

　　4、必須嚴格按照各級醫師手術操作的'權限進行手術，審批權由院長決定。

　　5、手術室必須堅持擇期手術周安排制度，其周安排表報業務副院長以利于統籌安排。

　　6、加強手術室各項感控措施的落實。

　　7、如術前準備不完善者，手術室有權停其手術。

　　8、堅持后勤院領導定期到手術室查房的制度，做到及時發現和處理故障，保證手術室醫療設備和供電的正常運行。

　　二、術中

　　1、各級手術醫師應根據各級人員手術范圍規定的項目承擔手術，不得跨范圍手術，違者出現醫療差錯事故應由本人承擔責任。

　　2、術中如遇到困難，應及時請示上級醫師，不得擅自手術，以免造成不正常醫療效果。

　　3、各手術科室應具有書面的手術操作常規步驟、手術方式和程序。

　　三、術后

　　1、手術完畢由術者、麻醉師、手術巡回護士共同護送病人回病房并交班，手術記錄應于手術后24小時內由手術者完成，并有上級醫師簽全名，手術過程應按要求詳細描寫、字跡清晰。

　　2、術后3天內，每天應有查房記錄，業務院長至少應查房一次。如遇緊急情況應采取應急措施，同時報告手術者或上級醫師，并根據上組醫師意見及時處理。

　　3、術后3—5日，應更換傷口敷料，如遇傷口感染，必須請手術者或上級醫師查房，及時作出處理，并記載實施。

　　4、麻醉醫師應手術后3天內探視病人，有無麻醉并發癥，記錄后簽全名，急診手術病人手術后24小時內完成隨訪。如出現麻醉并發癥，應由麻醉醫師與手術醫師聯系后共同處理。

　　5、術后的各種治療、換藥、拆線，均應有病程記錄，密切觀察病情變化，除住院醫師應堅持早晚查房外，3天內必須有科主任查房記錄，1周內應有業務副院長的查房記錄。

　　手術室消毒隔離制度

　　1、認真實施消隔離制度，按照規定路線進入手術室。進入更衣室前，換上拖鞋，換上衣服，戴上口罩，帽子。

　　2、嚴格區分三個區域：非限制區（污染區）、適用區（清潔區）、限制區（無菌區）。

　　3、手術間物品擺放整齊，干凈無塵，無血跡，個人物品和書報不得帶入手術室，手術間內熱敷包裝嚴禁。

　　4、認真執行消規格，按規定規格包裝，排氣壓力滅菌最大大包的體積為30cm30cm25cm不能超過。事前真空及脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品體積不得超過30cm30cm50cm。各種熱敷袋、器械袋均放入滅菌指示卡，包外貼3米膠帶進行化學監測（膠帶長度按要求）。穿衣套餐5公斤；不超過。金屬包是7公斤以下。

　　5、滅菌包要存放在無菌物品柜內，有效期為一周，過期后要重新消，川流蒸煮包皮無瑕疵，不縫，不潮濕。

　　6、醫務人員使用無菌物品和器械時，要檢查外部包裝的完整性和滅菌者。打開無菌包后沒有使用，但如果被認為是污染，就必須重新滅菌。（威廉莎士比亞、滅菌、滅菌、滅菌、滅菌。

　　7、手術過程中，職員嚴格進行無菌操作，靜脈輸液一人一針一管。麻醉物品要一次性消，一次性醫療器械、器械不能重復使用。

　　8、嚴格執行機器清洗過程。手術器械及物品要先盡量打開或拆下有污染、酶清洗、洗滌、消滅菌、關節、縫隙、牙槽的器械，確保設備的清潔度，保證清洗效果和滅菌質量。做好內窺鏡清洗消滅菌的記錄。

　　9、手術間每天按時進行紫外線空氣消。消時間為45分鐘，每天兩次，每周紫外線燈用95%的酒精棉球擦拭，每月監測一次紫外線燈。一個月一次，干凈的手術室空氣培養分為100級13點、100級9點、100級7點、10萬級5點、暴露時間30分。

　　10、能監控每天使用的消液濃度，熟練掌握配方方法。

　　11、手術室手術間嚴格的衛生、消系統。每天術前和術后進行濕擦拭清潔消，墻面擦拭高度為2—2.5米，未清潔消的手術間不能繼續使用。每周進行一次徹底的衛生清潔，使用的掃帚、抹布嚴格區分。

　　12、手術室為緊急、傳染病、感染患者手術設立隔離手術室。傳染或隔離患者的手術通知書中要注明“緊急”、“某種感染”或“某種檢查結果以上”的情景。嚴格的隔離管理，術后器械及物品按照清洗程序執行，實行高壓滅菌。

　　13、懷疑或確診感染钚的患者應使用一次性診療機、器械、物品，使用后應在2層密封包裝、袋外貼上標記，集中回收處置�？芍貜褪褂玫奈廴酒餍�、器械、物品應先浸泡在lmolL氫氧化鈉溶液中，起到60min的作用，然后根據清洗消過程進行處理，壓力蒸汽滅菌應使用134 ~ 138、18min或132、30min或121、60min

　　14、氣象臺污染處理過程應符合《消技術規范》的規定和要求。首先將含氯或溴消劑1 OOOMGL ~ 2 OOOMGL浸泡在30min~45min中，有明顯污染物時，應使用含氯消劑5OOOmgL ~ 10000mgL，至少浸泡60min，然后按照清洗消程序處理。

　　15、接送患者的平車每周消或專用套裝；室內車、室外車分別使用。隔離患者要轉用專車，使用后要嚴格消。

　　16、術后污水敷料的定點放置，按規定處理。手術廢棄物放入黃色塑料袋，關閉指定場所。醫護人員脫下的手術服手套口罩等必須放在指定的位置才能離開手術室。

　　17、根據手術患者和手術部位的污染及感染情況合理安排手術間。對煙臺手術要做好煙臺之間的消工作，保證消時間和消效果。

　　18、嚴格執行滅菌效果監測標準，消鍋滅菌包內外實施化學指示物監測，每周進行生物監測，有記錄。

　　19、患有上呼吸道感染或其他傳染病的職員應限制進入手術室。

　　20、清潔手術之間的凈化空調系統在手術前要啟動30分鐘，手術后要關閉30分鐘，通風孔格柵要使用垂直格柵，每天擦拭一次，對新鮮空氣入口過濾網每周要清潔一次左右，檢查網是否堵塞。