定點醫療機構醫療服務協議書（通用11篇）

　　在充滿活力，日益開放的今天，協議書的使用頻率呈上升趨勢，協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。擬起協議書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的定點醫療機構醫療服務協議書，歡迎閱讀與收藏。

　　定點醫療機構醫療服務協議書 1

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________（定點醫療機構）

　　為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。

　　第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

　　第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。

　　第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

　　第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

　　（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡并根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；

　　（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。

　　第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

　　第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

　　第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

　　第十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉出后的醫療費用由乙方負責支付

　　第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。

　　第三章診療項目管理

　　第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市

　　及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。

　　第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：

　　（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

　　（二）甲方根據乙方的.申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

　　（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

　　第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

　　第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。

　　第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。

　　第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

　　第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

　　第五章費用給付

　　第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。

　　第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

　　第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

　　第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

　　第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。

　　第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。

　　第三十九條甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年______月______日前結清。

　　第六章爭議處理

　　第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第七章附則

　　第四十一條本協議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

　　第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_______日通知對方。

　　第四十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。

　　第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第四十六條本協議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________

　　法定代表人（簽字）：________法定代表人（簽字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　簽訂地點：__________________簽訂地點：_________________

　　定點醫療機構醫療服務協議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔１９９９〕１６號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：

　　第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《______城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。

　　第二條乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。

　　乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。

　　第三條甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

　　第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

　　第五條參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。

　　第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

　　第七條乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給予調劑。

　　第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑。

　　第九條參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據并留存根以備核查。

　　若需要支付現金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。

　　第十條乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。

　　第十一條乙方向甲方交送審核的'藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

　　（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；

　　（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

　　（三）未依照處方調劑；

　　（四）調劑的處方不屬于基本醫療保險給付范圍；

　　（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；

　　（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。

　　第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。并視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

　　第十三條甲方如發現重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

　　第十四條甲方應于乙方送達藥品費申請之日起___日內辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的９０％按期支付給定點藥店，其余１０％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲于次年___月___日前結算。

　　第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

　　第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。

　　第十七條在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。

　　第十八條雙方無論以何種理由終止協議，必須提前___日通知對方。

　　第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第二十條如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

　　第二十一條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

　　第二十二條本協議有效期１年，自______年___月___日起至______年___月___日止。

　　第二十三條協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前１個月內續簽。

　　第二十四條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　甲方： 　乙方：

　　法人代表：法人代表：

　　_____年___月___日_____年___月___日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 3

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統一社會信用代碼：

　　資質證書號碼：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　統一社會信用代碼：

　　資質證書號碼：

　　經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。

　　一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。

　　二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。

　　三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。

　　四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的.，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。

　　五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后 日內結清相關費用。

　　六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。

　　七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關信息。

　　八、爭議的解決

　　1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。

　　2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：

　　（1）提交_______仲裁委員會仲裁；

　　（2）依法向 _______人民法院起訴。

　　九、 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方（簽章）： 乙方（簽章）：

　　法定代表人： 法定代表人：

　　簽訂日期： 簽訂日期：

　　簽訂地點： 簽訂地點：

　　定點醫療機構醫療服務協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　為保障工傷職工得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，根據國務院《工傷保險條例》，甲方確定乙方為沂源縣工傷保險定點醫療機構。本著平等、自愿、相互支持的原則，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議：

　　一、甲乙雙方應遵守國家法律、法規及我縣工傷保險的相關政策。

　　二、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

　　三、甲方應及時向乙方通報工傷保險政策及管理制度、操作規程的變化情況，并在媒體公布乙方為工傷保險定點醫療服務機構。乙方要在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的工傷保險定點醫療機構標牌。設置“工傷保險醫療政策宣傳欄”和“工傷保險醫療投訴箱”，接受社會監督。工傷職工投訴乙方工作人員態度惡劣、違反醫療規定的，甲乙雙方應協同查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

　　四、乙方必須有一名院級領導負責工傷保險醫療工作，并配備專職管理人員與甲方共同做好工傷醫療服務工作，乙方有責任為甲方提供工傷保險醫療有關的'材料和數據；甲方如需查看工傷職工病歷及有關資料、詢問病情及有關當事人等，乙方應予以合作。

　　五、乙方應對工傷職工的身份（工作證、身份證等）和參保證明進行識別，詳細記載工傷職工的工傷時間、地點、受傷原因、受傷部位等。患者診治期間的所有病歷資料與其真實身份相一致，保證工傷職工醫療資料的真實性。

　　六、乙方應為工傷職工建立就醫檔案或微機文檔。內容包括工傷職工姓名、單位、身份證號碼、聯系電話、傷病情、診療與費用支出情況等信息。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、床號等信息。乙方為工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，應認真核對其工傷證件，做到人、證、冊（工傷職工就醫手冊）相符。工傷職工門診治療的掛號收據、各項檢查結論單據及各種費用收據，乙方應加蓋“工傷醫療”專用章。

　　七、乙方醫師配合用人單位為受傷職工及時辦理停工留薪期（停止工作接受治療的時間）審批，寫明初步診斷、病情、摘要、治療方案及預計醫療期間（包括住院治療及出院休養），醫師簽名，醫務科蓋章。如勞動保障行政部門對受傷職工工作出不予認定工傷的結論，按相關規定執行。

　　八、若用人單位初步認定送診職工為工傷，乙方應嚴格按照工傷保險的藥品目錄、診療項目、住院服務標準（以下簡稱三大目錄）及費用結算規定實施治療，不得使用超出三大目錄的項目。

　　對工傷保險藥品目錄中存在限制適應癥的藥品，乙方醫師應根據病情，如實在職工病歷中詳細記載或單獨提供病情說明；未提供限制適應癥說明等發生的相應費用，工傷保險基金不予支付，用人單位或職工可向乙方追究相應責任。

　　工傷職工治療非工傷引發的疾病，按基本醫療保險規定執行。

　　九、乙方醫師確因傷情需要，為工傷職工實施超出三大目錄范圍的項目，應提前書面告知職工及其單位，實行單項費用事前審批管理：通知用人單位填寫《淄博市職工工傷特殊醫療審批表》，醫師寫明傷情、理由、預期效果、涉及費用，由用人單位報甲方批準后方可使用。

　　危重搶救可先予施治，但乙方醫師應在事后立即通知職工及其單位并補辦填寫事宜，補辦填表最長不得超過5個工作日。

　　未按上述規定提前或補辦特殊審批發生的相關費用，工傷保險基金不予支付，由相關責任人承擔。

　　十、乙方對工傷職工實行費用明細制度，門診就醫實行雙聯處方，住院治療必須提供費用明細清單，做到項目、費用同實際相符。門診帶藥不得超過七日量，出院帶藥不得超過十日量。乙方雙處方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方應嚴格掌握住出院標準，嚴禁掛床。對于已符合出院指征而未及時安排工傷職工出院的，其掛床期間的費用由乙方承擔；如系職工或其家屬拒絕出院，乙方應自通知其持有之日起停止按工傷醫療記賬，改按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方及用人單位，由甲方與用人單位共同處理。

　　十二、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、甲方不定期對乙方門診處方及住院費用進行隨機抽查，查實乙方人員違反本協議、不合理收費、弄虛作假或醫護人員串通工傷職工騙取工傷保險基金的，由社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構責任的解除服務協議；并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員有職業資格的，依法吊銷其職業資格。情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　十三、本協議執行過程中如發生爭議，甲乙雙方可按照《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向有關部門申請行政復議或向仲裁機構申請仲裁或直接向人民法院提起行政訴訟。

　　十四、協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方；任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報人社行政部門備案。

　　十五、協議雙方要嚴格履行協議規定的職責。協議執行中，社會保險經辦機構要加強對工傷保險醫療行為的監督，建立日常審核、重點監控、問題稽查與反欺詐相結合的工作機制，防止各種違規行為發生。制定對協議醫療機構的考核辦法，鼓勵醫療機構建立自律機制，促進合理診療、合理用藥、合理收費、為工傷職工提供便捷、高效的醫療服務。十六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

　　十七、本協議有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源縣社會勞動保險事業處

　　法定代表人：（簽名）

　　乙方：

　　法定代表人：（簽名）

　　___年___月____日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 5

　　甲方：_____醫院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者__曾于_____年___月___日至_____年___月___日在甲方處住院__，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　______職工平均工資：____元

　　______城鎮居民平均生活費：____元

　　______城鎮居民__生活保障金：____元

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：______

　　第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的'款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年___月___日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 6

　　甲方：

　　乙方：

　　醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：

　　1、自雙方簽訂本協議之日起，乙方（或乙方指定的個人服務對象，下同）成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自 年 月 日至 年 月 日，服務期滿，合同自動終止。

　　2、乙方一次性交納會費元人民幣，服務對象為。

　　3、甲方在期限內為乙方提供如下服務：

　　1）為乙方進行一次全面的`西醫查體、心理測評、健康史調查

　　2）根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案

　　3）為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”

　　4）指導乙方進行“亞健康”調理

　　5）為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術（醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2）

　　6）為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

　　7）適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍 ”

　　8）為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識

　　4、雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。 不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給 經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在 進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方代表：

　　_____年___月___日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 7

　　甲方：

　　乙方：

　　為了推進醫院的發展，改善醫院泌尿外科診療設備，提高診療水平，擴大新技術的應用和醫療范圍，給患者創造一個良好的專科__康復環境，解除廣大患者的疾苦。經雙方協商，在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術，和甲方合作開設碎石科，開展體外碎石及配套業務。經雙方友好協商達成如下協議：

　　一、合作管理期限。

　　1、合作管理方式為：甲方__經合法審批的醫療范圍及場所，乙方__具體的管理模式。

　　2、合作期限：自_____年___月___日至_____年___月___日，到期后乙方有合作優先權。

　　二、甲方的權利與義務。

　　1、負責病人的掛號收費，為碎石科__病歷本、__、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。

　　2、保證正常業務工作的順利發展，保障碎石科的正常工作秩序。

　　3、__兩間總面積不小于50平方醫療工作場所并配套供水供電。

　　4、協調辦理合作項目的審批相關手續，以及相關管理當局的關系。

　　5、在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統一行政管理，享有同其他科室同等的'權利（如農保、醫保等）。患者需要報銷農村合作醫療、醫保的，甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。

　　6、按期履行合同要求支付乙方的經營收入。

　　7、合同期內不再__同類設備，不得開設相同科室。

　　8、必須協調處理合作項目產生的醫療糾紛，費用由乙方全額承擔。

　　9、甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診，碎石范圍的病人必須在本院處理，不得往外院送。

　　三、乙方的權利與義務。

　　1、負責科室專科業務的推廣及__宣傳。

　　2、負責科室內部管理和日常事務。

　　3、負責__科室醫療設備、__技術指導和設備維護，并全額承擔費用。

　　4、按期取得應得的經營收入。

　　5、科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔，工作人員須有執業證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。

　　6、乙方必須遵守醫院各項規章制度，維護和塑造醫院的良好形象。

　　7、乙方經濟核算，在經營過程中自負盈虧。

　　四、收入分配。

　　1、碎石科產生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。

　　2、碎石科產生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。

　　3、碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。

　　4、合作期內碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協助核算和結算，并在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方蓋章簽字后生效。本協議未盡 事宜，由雙方再協商解決。

　　甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

　　____________年______月____日____________年______月____日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 8

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方友好協商，就儀器投放合作事宜達成以下協議：

　　一、甲方同意將甲方制造的全自動五分類血液分析儀，型號000及數量壹臺交付乙方， 合作期限為6年，自儀器安裝后起算，即從 年 月 日起到 年 月 日為止。

　　二、用戶：

　　儀器最終用戶：

　　地址：

　　聯 系 人：

　　電話：

　　三、乙方同意先支付8萬元給甲方作為六年合作期的保修費及1萬元試劑押金，且在合作期內按甲方試劑市場報價(見附件)的40折扣的價格向甲方每年購買4.2萬元投放儀器配套的試劑，即平均每月購買0.35萬元配套試劑。在合作期限內，如乙方購買試劑累計金額達到25萬元后，并結清全部賬款后，則甲方退回乙方支付的試劑押金1萬元，儀器所有權歸乙方所有，否則儀器所有權歸甲方所有，壹萬元試劑押金不予退回。

　　四、試劑付款方式：

　　采取月結清，即乙方在每個月的'28號前將所有欠款全部付到甲方指定的賬號，且甲方在收到款后向乙方開具發票。

　　五、甲方同意自簽約日起10個工作日將儀器運到乙方公司所在地，甲方負責儀器的免費安裝調試和現場操作培訓。

　　六、產品質量及售后服務：

　　負責售后服務。產品質量遵照產品注冊標準，非產品質量本身問題和附件及未使用原廠配套試劑不在保修之列。

　　七、本儀器僅限于甲乙雙方約定的安裝地點使用，未經甲方同意乙方不能將儀器移動他處，不得任意將本儀器出售、轉讓、轉借或附于其他動產或不動產抵押與處分。

　　八、儀器價值人民幣26萬元。乙方需協助使用方管理好和維護好本儀器，并愿意為本儀器在乙方地區的推廣應用提供積極的宣傳協助和操作示范。

　　九、違約終止：

　　當乙方出現下列任何違約情況之一種時，甲方有權要求乙方及時糾正，或單方終止本協議并收回所投放的儀器，乙方應為此一次性支付甲方儀器折舊費(一年內折舊16萬元，每超過一年折舊2萬元。)

　　1、合作期內乙方的試劑購買量或購買進度不能達到上述第三條的要求，經要求糾正后30天內仍不能達到要求。

　　2、在合作期內乙方通過其它渠道購買甲方試劑或其它品牌試劑(甲方沒有的品種除外)用于此臺投放設備。

　　3、未經甲方同意乙方不允許將本儀器移動他外，或將本儀器出售、轉讓、轉借或附于其他動產或不動產抵押與處分。

　　4、合作期內因人為原因導致儀器損壞或操作不當導致儀器嚴重故障。甲方不能為此承擔相關維修費用及配件費。

　　十、退貨、換貨：

　　非產品本身的、由買方原因造成的及超過質量負責期(使用1個月內出現重大質量問題包退，使用3個月內出現重大質量問題包換)的產品質量問題，賣方不接受退貨、換貨。在產品質量負責期內，出現重大質量問題，并經買賣雙方確認，在買方返還產品銷售發票后，賣方可退還貨款或換貨。

　　十一、產品所有權：

　　自買方付清全部貨款后，本合同所涉及產品所有權轉為買方所有。否則，賣方對合同所涉及產品擁有所有權和處置權。

　　十二、雙方均承認：

　　有雙方代表人簽字并加蓋單位公章的合同的傳真件有效，合同傳真件、復印件與原始文本不一致的，以賣方所持合同的原始文本為準。

　　十三、未盡事宜：

　　十四、本合同所涉及的產品應為百特公司銷售的產品，否則本合同無效。

　　本合同一式貳份，買賣雙方各執壹份，具有同等效力，經雙方簽字蓋章后生效。在執行中發生糾紛，簽訂合同雙方不能協商解決時，提交賣方所在地仲裁委員會仲裁。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　開戶行： 開戶行：

　　帳號： 帳號：

　　稅號： 稅號：

　　電話：

　　傳真： 郵編： 傳真： 郵編：

　　簽約代表人： 手機： 簽約代表人： 手機：

　　單位蓋章： 單位蓋章：

　　簽約日期： 簽約日期：

　　定點醫療機構醫療服務協議書 9

　　甲方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　乙方：_______________

　　地址：_______________

　　電話：_______________

　　我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

　　一、甲方責任

　　(一)醫療與技術服務；

　　(二)甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；

　　(三)甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；

　　(四)我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的`考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;1-2年以后____________線恢復正常，壞死骨復活。

　　二、乙方責任

　　(一)及時和如實反映病情；

　　(二)按照甲方要求用藥及臨床配合；

　　(三)禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；

　　(四)定時復查，合理營養膳食。

　　三、現病史：______________________________

　　四、服藥時間：____________________________

　　五、解決方式

　　乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費(差旅費，檢查費除外)。

　　以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年____月____日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 10

　　甲方：

　　乙方：

　　為貫徹衛生部“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動精神，宣傳規范醫療服務，創建和諧醫療環境，讓老百姓了解醫院，正確選擇規范的醫院治博有限公司充分利用中國醫院信息網站的網絡信息平臺，本著“為醫院輸送病人、給病人介紹專家”的服務宗旨和知名醫療機構合作，開展特色醫療信息服務，介紹合作醫療機構的重點科室和知名專家，為醫院輸送各種疑難雜癥病人。就此項目的合作，雙方本著誠信、優質服務、互惠互利的原則，達成如下協議：

　　一、合作項目：

　　特色醫療信息服務

　　二、合作時間：

　　___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作權益

　　（一）甲方的`權利和義務

　　1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　2）在中國醫院信息網、《名醫在線》、《中國醫院管理雜志》等媒體免費發布與甲方合作的重點科室和知名專家信息。

　　3）免費為乙方建立醫院網站。

　　4）免費為合作科室的知名專家建立個人網站。

　　5）做好網站推廣計劃和網絡營銷。

　　6）免費為乙方導醫，介紹病人到乙方就醫。

　　7）甲方會員到乙方就醫，不收乙方介紹費。

　　（二）乙方的權利和義務

　　1）遵守本合作協議中的各項條款，誠信服務，患者至上。

　　2）無償提供甲方會員就診的專用診室，診室門口安裝“中國醫院信息網站會員就診部”銅牌，方便甲方會員就醫。

　　3）負責甲方會員就診登記，門診管理等工作。

　　4）無償提供合作科室和知名專家信息，保證信息的真實性。

　　5）甲方介紹病人到乙方就醫，乙方按相關收費標準收費。

　　6）甲方會員到乙方就醫，乙方按特需門診服務的收費標準收取專家門診掛號費，藥費、檢查費等收費標準不變。

　　7）為甲方會員服務，保證服務質量，不亂開藥，不收紅包。

　　8）每年承擔________元的網絡信息維護費。

　　四、其它

　　1）雙方定期交流，互通信息，共同做好此項合作業務的服務工作。

　　2）協議期滿，雙方視此項業務的開展情況，續簽或另行協商。

　　3）在合作過程中，如有違約，違約方負責。

　　4）協議中未及事宜，甲乙雙方協商解決。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，簽字生效，并遵照執行。

　　甲方：乙方：

　　經辦人：經辦人：

　　聯系電話：聯系電話：

　　_____年___月___日_____年___月___日

　　定點醫療機構醫療服務協議書 11

　　甲方：

　　地址：

　　乙方：

　　地址：

　　為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：

　　一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

　　二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。

　　三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_______市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯系），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。

　　四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的.進出路線。

　　五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以供報銷。

　　六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。

　　七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。

　　八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。

　　甲方：

　　簽約代表：

　　日期：

　　聯系人：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　簽約代表：

　　日期：

　　聯系人：

　　聯系電話：

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