民事委托代理合同

時間：2022-10-17 17:21:39 委托合同我要投稿

民事委托代理合同范本

　　現今社會公眾的法律意識不斷增強，合同對我們的幫助越來越大，簽訂合同是減少和防止發生爭議的重要措施。那么大家知道合同的格式嗎？下面是小編精心整理的民事委托代理合同范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。

民事委托代理合同范本

民事委托代理合同范本1

　　委托人(以下簡稱甲方)：

　　電話：

　　受托人(以下簡稱“乙方”)：律師事務所

　　法定地址：

　　負責人：(合伙所)/法定代表人：(國辦所、合作所)

　　電話：

　　甲方因法律事務，經與乙方協商，現委托乙方指派律師擔任代理人。為此，雙方本著平等協商的原則，根據《合同法》、《律師法》等相關法律、法規的規定訂立本合同，以資雙方共同遵照執行。

　　第一條委托代理事項

　　1、委托代理內容：

　　2、委托代理權限：以甲方簽署的《授權委托書》為準。

　　3、委托代理期限：

　　本合同訂立后如發生委托事項變化和/或代理權限變更，雙方應就委托事項和/或委托權限變更事宜另行簽訂補充協議。

　　第二條指派代理律師

　　乙方接受甲方的委托，并經甲方同意指派律師擔任甲方本合同項下法律事務的委托代理人。

　　在履行本合同過程中，代理律師因健康、執業機構變動、被暫停執業等原因不能履行代理職責時，甲方同意乙方另行指派代理律師執行本合同項下代理事務。

　　第三條代理律師的職責

　　乙方及其指派律師履行本合同項下的法律事務的職責：

　　㈠誠實守信，勤勉盡責，按照法律、法規和律師行業的執業規定，盡力維護甲方合法權益。㈡尊重甲方的知情權，及時向甲方通報代理情況;對甲方提出的有關意見建議，代理律師應當認真聽取并妥善處理。

　�、缭诖磉^程中所獲悉的甲方商業秘密或個人隱私予以保密;

　�、鑷栏褚罁追降氖跈酁榇硇袨椋坏糜袚p害甲方利益的越權代理或無權代理行為。㈤不得利用提供法律服務之便利，非法牟取本合同項下法律事務所指向的甲方利益。㈥謹慎保管甲方提供的證據和其他法律文件，保證其不遭受滅失。

　　第四條事實陳述和證據提交

　�、寮追綉虼砺蓭熽愂錾婕氨竞贤椣路墒聞盏娜渴聦崳础蹲C據材料提交通知》的要求提供有關證據材料和/或證據線索。如果甲方未按該通知要求的時間和內容提交證據材料和/或證據線索，由此產生的不利于甲方的后果，應歸責于甲方。

　�、婕追较虼砺蓭熖峤坏挠嘘P證據材料為原件的，雙方經辦人應當辦理交接簽字手續;若是復印件，應由甲方指定的簽字人在證據材料上簽名確認。

　　第五條律師服務費及其支付方式

　　根據國家計委、司法部《律師服務收費管理暫行辦法》的有關規定，甲乙雙方經過協商確定，甲方應向乙方支付律師服務費。

　　第六條差旅費及其支付方式

　　乙方履行本合同所需差旅費。

　　第七條不屬乙方的收費

　　乙方辦理本合同項下法律事務涉及的下列費用，由甲方另行向其他收費機構或個人支付：㈠人民法院、行政機關、仲裁機構、鑒定機構、公證機構等部門收取的費用;

　�、娼浖追酵獾膶＜艺撟C費用。

　　第八條禁止合同外收費

　　除本合同約定的收費外，乙方承諾不再就辦理本合同項下法律事務向甲方收取本合同約定范圍之外的其他任何費用;乙方代理律師以任何理由提出合同約定以外的任何收費，甲方應當予以拒絕。

　　第九條合同提前終止

　　在本合同訂立或/和履行過程中出現下列情況，乙方有權終止本合同，但應將終止合同的事由及有關情況知會甲方：

　�、灞竞贤喠⒑笠曳桨l現存在不可克服的利益沖突，繼續代理將違反法律或者律師執業規范。

　　㈡甲方堅持要求代理律師追求無法實現或不合理的`代理目標。

　�、缭谑孪葻o法預見的前提下，繼續履行本合同將會給乙方帶來不合理的費用負擔，而雙方未能就追加律師服務費達成補充協議。

　�、杓追焦室饽笤�、隱瞞事實、弄虛作假，欺騙或誤導代理律師，經代理律師指出后甲方仍不予糾正。

　　依據本條第㈠項終止本合同的，乙方已收律師服務費應予退還;依據本條㈡或/和第㈢或/和㈣項終止本合同的，乙方已收律師服務費不予退還。

　　第十條如遇事先無法預見的情勢，代理律師在授權權限之外為維護甲方合法權益所實施的代理行為，甲方應予確認。

　　第十一條守約承諾

　　本合同履行期間，甲、乙雙方均不得單方終止合同，否則將依本合同的約定承擔違約責任。本合同另有約定除外。

　　第十二條違約責任

　�、逡曳竭`反本合同第十一條之約定，其所收律師服務費(不含已實際發生的差旅費)應在甲方要求退費后全部退還甲方。

　�、婕追竭`反本合同第十一條之約定，除已繳費用乙方不予退還外，乙方有權要求甲方繳清合同約定的全部律師服務費。

　�、缂追轿窗幢竞贤谖鍡l、第六條之約定向乙方支付律師服務費和/或差旅費的，乙方有權隨時中止或終止代理服務，由此所造成的一切后果均由甲方承擔。

　�、璐砺蓭熢诼男斜竞贤椣碌姆墒聞者^程中，因其工作疏忽或過失導致甲方經濟損失的，按照乙方投保的《律師執業責任保險合同》的有關規定向甲方賠償。

　　㈤代理律師在履行本合同項下的法律事務過程中，因其故意導致甲方經濟損失的，乙方應當承擔損失賠償責任。

　　第十三條合同解除

　　本合同履行中，如一方要求解除合同，需由雙方協商并另行簽訂書面協議。

　　第十四條履職監督

　　為便于乙方了解承辦律師的履職情況，甲方承諾在乙方代理律師代理案件的任何一個階段或乙方代理律師履職終止時，認真填制《律師服務質量征求意見表》寄、交乙方。

　　第十五條合同履行完畢

　　乙方的代理職責自本合同簽訂之日起至(注：此處應明確約定代理事項的結束點)時止。

　　第十六條爭議解決

　　雙方因履行本合同發生糾紛，應盡量協商解決。協商不成，任何一方均可向成都仲裁委員會申請仲裁。

　　第十七條合同生效

　　除非本合同另有約定，本合同經雙方簽署即生效。本合同一式×份，甲方執×份，乙方執×份。

　　第十八條合同附件

　　本合同附件包括《授權委托書》、《律師服務質量征求意見表》、《委托事項法律風險告知書》、《證據材料提交通知》，在本合同簽訂時由甲方一并簽收;前兩項為待填文書，由甲方填制后送交乙方。

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　授權代表(簽名)：授權代表(簽名)：

　　本合同簽訂時間：

民事委托代理合同范本2

　　委托人(下稱甲方)

　　受委托人(下稱乙方)

　　甲方(原告)因與交通事故一案，委托乙方律師代理訴訟，經雙方協議，訂立以下條款，以資共同遵守。

　　一、乙方接受甲方的委托，指派李律師為甲方訴訟代理人。

　　二、甲方委托乙方代理權限：

　　甲方委托乙方為第一審的訴訟代理人

　　乙方代理權限：代為調查、取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、承認訴訟請求和調解、和解，提出反訴;

　　甲方委托乙方為第二審的訴訟代理人

　　乙方代理權限：代為提起上訴、調查取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更;放棄、承認訴訟請求和調解、和解;

　　甲方委托乙方代理執行程序的代理人

　　乙方代理權限：代為向法院提起執行程序及相關工作，代為收轉被執行標的;

　　甲方委托乙方上述項代理工作。

　　三、雙方協商同意律師代理費及交納辦法如下：

　　1.如一次性付清，甲方應在本協議簽署之一日內，向乙方支付全額代理費人民幣元;

　　2.如分期支付，甲方應在本合同簽訂之日內，向乙方支付第一筆代理費人民幣元，其余代理費于之前繳足，共計人民幣元;

　　3.風險條款，甲方應在本合同簽署之日內，向乙方支付代理費人民幣元，如甲方向乙方加付人民幣元;

　　4.其他特別規定：。

　　四、乙方指派律師受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作時，除非另有特別約定，辦案律師的交通、食宿等差旅費由甲方依據票據實報實銷。

　　五、乙方律師須認真負責保護甲方合法權益，按時出庭，并嚴格遵守律師職業道德，為甲方的文件資料、商業秘密以及個人隱私保守秘密。如違反，而給甲方造成損失的`，乙方將承擔相應賠償責任。

　　六、如乙方承辦律師不按規定程序認真負責地從事代理事務，與對方當事人或其代理人惡意串通，損害甲方權益的，甲方有權單方解除委托代理協議，要求乙方如數退還或拒付代理費，并可依法要求乙方承擔相應的法律責任。

　　七、甲方須真實地向律師敘述案情，提供有關案件的證據及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如發現甲方弄虛作假，隱瞞事實，有權中止代理，依約所收費用不予退還，由此產生的后果由甲方承擔。

　　八、如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費不退回。

　　九、本合同有效期限應自簽訂之日起至本案辦理終結止(判決、調解、案外和解及撤銷訴訟)。

　　十、甲方未如約交納代理費的，乙方有權單方面終止其代理工作和本代理協議，已收費用不再退還。如乙方在甲方未交納全部代理費的情況下已經履行了全部工作，則乙方除有權要求甲方如數繳清代理費外，還可要求甲方支付未繳清款每日百分之一的違約金。

　　十一、本協議如須補充、變更或提前終止，雙方應協商一致后決定。

　　十二、因委托代理或相關事宜產生糾紛時，雙方應盡量協商解決，協商不成時，任何一方有權向人民法院起訴。

　　十三、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

民事委托代理合同范本3

　　委托人(下稱甲方)：_______________________

　　受托人(下稱乙方)：_______________________

　　甲方因與_________________糾紛一案，委托乙方律師代理訴訟，經雙方協商，訂立以下條款，以資共同遵守：

　　第一條乙方接受甲方的委托，指派______________律師為甲方所涉糾紛案________________________訴訟代理人。

　　第二條甲方委托乙方的代理權限為：

　　1.甲方委托乙方為第一審的訴訟代理人

　　乙方代理權限：代為調查、取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、承認訴訟請求和調解、和解，提出反訴;

　　2.甲方委托乙方為第二審的.訴訟代理人

　　乙方代理權限：代為提起上訴、調查取證、答辯、出庭應訴、庭外和解，代為提出、變更、放棄、承認訴訟請求和調解、和解;

　　3.甲方委托乙方代理申請執行程序的代理人

　　乙方代理權限：代為向法院提起執行程序及相關工作，代為收轉被執行標的; 甲方委托乙方上述___________項代理工作。

　　第三條雙方協商同意律師代理費及交納辦法如下：

　　1.如一次性付清，甲方應在本協議簽署之________日內，向乙方支付全額代理費人民幣______________元;

　　2.如分期支付，甲方應在本協議簽訂之_________日內，向乙方支付第一筆代理費人民幣__________元，其余代理費于_________之前繳足，共計人民幣_________元;

　　3.風險條款，甲方應在本協議簽署之__________日內，向乙方支付代理費人民幣___________元，如______甲方向乙方加付人民幣___________元;

　　4.其他特別規定：

　　第四條乙方指派律師受甲方委托到甲方所在地和乙方所在地以外的地方工作時，除非另有特別約定，辦案律師的交通、食宿等差旅費由甲方依據票據實報實銷。

　　第五條乙方律師須依法維護甲方合法權益，按時出庭，并嚴格遵守律師職業道德，對其執行代理事務中所知悉的甲方的商業秘密以及個人隱私應當保密。如有違反，乙方依法承擔賠償責任。

　　第六條如乙方承辦律師不按規定程序認真負責地從事代理事務，與對方當事人或其代理人惡意串通，損害甲方權益的，甲方有權單方解除委托代理合同，要求乙方如數退還或拒付代理費，并可依法要求乙方承擔相應的法律責任。

　　第七條甲方須真實地向乙方律師敘述案情，提供有關案件的證據及乙方要求的其他材料。乙方接受委托后，如發現甲方弄虛作假，隱瞞事實，有權中止代理，依約所收費用不予退還，由此產生的后果由甲方承擔。

　　第八條如乙方無故終止履行合同，代理費全部退還甲方;如甲方無故終止，代理費不予退還。

　　第九條本合同有效期，自簽訂之日起至本案辦理終結止(判決、調解、案外和解及撤銷訴訟)。

　　第十條甲方如依本合同第三條之約定交納代理費的，乙方有權單方面終止其代理工作并解除本合同，已收費用不再退還。如乙方在甲方未交納全部代理費的情況下已經履行了全部工作，甲方應及時交納本合同第三條所確定的代理費，并按未及時繳納部分的代理費的_______________%支付違約金。

　　甲方：______________ 乙方：_________________

　　代表人：________________ 受托律師：_________________ 地址：______________ 地址：_________________

　　郵編：______________ 郵編：_________________ 聯系電話：______________ 聯系電話：_________________ 傳真：______________ 傳真：_________________ 簽訂時間：______________ _____年_____月_____日

民事委托代理合同范本4

　　委托方(以下簡稱甲方)：

　　受托方(以下簡稱乙方)：

　　甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協商，就以下事項達成一致意見，訂立本合同。

　　第一條委托事項

　　甲方委托乙方代理甲方與糾紛案在人民法院的審訴訟活動。甲方授權范圍及出庭人員詳見其《授權委托書》

　　第二條代理目標：

　　通過乙方代理工作，力爭達到以下代理目標：

　　目標一：

　　目標二：

　　甲方如在本案訴訟中與對方當事人達成和解協議或本案以調解方式結案，或甲方撤回訴訟的，視為乙方實現上述代理目標。

　　第三條甲方義務

　　甲方應當如實向乙方代理律師介紹案情，及時提供所掌握的證據、材料，保證所提供的證據材料的合法性、真實性和準確性，積極配合乙方律師的代理工作。甲方按照本合同約定的付款方式按時向乙方支付代理費用。

　　第四條乙方義務

　　乙方律師在代理甲方訴訟過程中必須勤勉盡責，嚴格按照律師職業道德和執業規范履行職務，依法維護甲方的合法權益，保守甲方正當的商業秘密，努力爭取實現本合同第二條約定的代理目標。

　　第五條代理費用

　　甲、乙雙方確定的.基本代理費為，由甲方于本合同簽訂之日起三日內向乙方支付。如實現本合同第二條代理目標一，

　　根據甲方的要求，乙方為完成甲方工作的外埠差旅費(包括交通、通訊、食宿等)由甲方承擔。

　　第六條付款方式及收款銀行

　　甲方應付的律師費或其他約定由乙方收取的費用應通過以下方式支付給乙方：

　　1.以銀行轉賬方式匯入乙方以下銀行賬戶：

　　單位名稱：遼寧華恩律師事務所

　　開戶行：中國中信銀行北站支行

　　賬號：72223986

　　2.以現金方式直接支付給乙方財務部門。

　　甲方以前款約定方式之外的方式支付律師費或其他費用的，未經乙方開具正式發票或有效收款憑證的，視為甲方未按約定支付。

　　第七條違約責任

　　(一)甲方如不履行本合同義務或者履行義務不符合本合同約定，或者無故終止履行本合同，應當自行承擔本案訴訟不利的法律后果，乙方有權解除合同，且視為乙方已經以全勝的結果完成了全部代理工作，已收取的律師費不與退還，并且有權要求甲方支付應付而未付的律師費及延期付款的利息。

　　(二)乙方如不履行本合同義務或者履行義務不符合本合同約定，或者無故終止履行本合同，給甲方造成經濟損失，則甲方有權解除合同。一經有權機關審查認定乙方負有過錯責任，則甲方可要求乙方退還甲方已付的部分或者全部代理費、賠償相應的經濟損失，并可由乙方投保的執業責任保險機構向甲方先行賠付。

　　第八條合同的變更和解除

　　甲、乙雙方經協商一致，可以變更或者解除合同。

　　本合同在履行過程中如需修改、補充，甲、乙雙方應當另行協商，簽訂書面協議，作為本合同的組成部分。

　　乙方有下列情形之一的，甲方有權解除合同：

　　(一)因乙方律師工作延誤、失職、失誤導致甲方蒙受損失的;

　　(二)因乙方律師違反執業禁止規定、保密規定導致損害甲方利益的。

　　甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同，并有權要求甲方賠償乙方由此遭受的損失：

　　(一)委托事項或要求違反法律、行政法規或者違反律師執業規范的;

　　(二)有捏造事實、偽造證據或者隱瞞重要事實等情形的;

　　(三)逾期5日仍不向乙方支付應當預付或支付的律師費的。

　　第九條爭議的解決

　　甲乙雙方因履行本合同產生爭議，應協商解決，協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　第十條合同修改與存放

　　本合同在執行過程中如需修改、補充，甲、乙雙方應另訂協議。本合同正本一式兩份，由甲、乙雙方各執一份。

　　第十一條合同的生效與期限

　　本合同自雙方簽章之日起生效，至甲方委托事項終結、雙方帳清之日終止。

　　第十二條合同修改與效力

　　根據本合同履行及訴訟過程中發生的實際情況，甲、乙雙方可另訂補充協議，補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

民事委托代理合同范本5

　　甲方：

　　乙方：

　　聘請乙方的律師作為再審的委托代理人。甲乙雙方按照誠實信用原則，經協商一致，訂立此合同，共同遵守。

　　第一條委托代理事項

　　乙方接受甲方委托，委派律師在下列案件中擔任甲方的委托代理人：

　　第二條委托代理權限(劃√為確認，劃×為否認)調查了解情況、提交材料、參加再審、簽署、送達、接受法律文書。

　　第三條乙方的義務

　　(一)乙方委派律師作為上述案件中甲方的委托代理人，甲方同意上述律師指派其他律師助理配合完成輔助工作，但乙方更換代理律師應取得甲方書面認可。

　　(二)乙方律師應當充分運用自己的專業知識和技能，盡心盡職地根據法律、法規的規定完成本合同約定的被委托事項，最大限度地維護委托人的合法權益。

　　(三)乙方律師應當遵循誠實守信的原則，依據法律、法規的規定做出專業判斷，客觀地告知甲方所委托事項可能出現的法律風險。

　　(四)乙方律師應當根據法律規定的時限、時效以及審理機關的要求，及時提交材料，及時辦理受委托的事務。

　　(五)乙方律師應當及時告知委托人有關代理工作的情況，對委托人了解委托事項情況的正當要求，應當盡快給予答復。

　　(六)乙方在代理甲方案件期間，在涉及甲方的對抗性案件中，未經甲方事先書面同意，不得委派律師同時擔任與甲方具有利益沖突的另一方的委托代理人。

　　(七)乙方律師對其獲知的甲方的商業秘密/或者甲方的個人隱私負有保密責任，非由法律規定或者甲方同意，不得向任何第三方披露。

　　(八)乙方對甲方業務應當單獨建檔，對涉及甲方的原始證據、法律文件和財物應當妥善保管，設立交接記錄。檔案保存時間根據律師業務檔案管理規定執行。

　　第四條甲方的義務

　　(一)甲方應當真實、詳盡和及時地向乙方律師敘述案情，提供與委托代理事項有關的全部證據、文件及其它事實材料，并對證據材料的真實性、合法性負責，若甲方隱瞞證據、偽造證據，因此出現的一切后果由甲方自行承擔。

　　(二)甲方應當積極、主動地配合乙方律師的'工作，甲方對乙方律師提出的要求應當明確、合理、合法。

　　(三)甲方應當按本合同規定的時間和金額向乙方支付律師代理費和工作費用。

　　(四)甲方指定為與乙方律師聯系的聯系人，負責轉達甲方的指示和要求，提供文件和資料等，甲方更換聯系人應當書面通知委托代理人。

　　(五)乙方尊重甲方對委托事項做出的獨立的判斷和決策。但甲方非根據乙方律師提供的法律意見、建議、方案所做出的決定而導致的損失，由甲方自行承擔。

　　第五條律師代理費

　　經雙方協商同意，甲方向乙方支付律師代理費，在本合同簽訂后再審受理之日支付。

　　乙方戶名：廣東靜美律師事務所

　　開戶銀行：平安銀行廣州分行

　　銀行帳號：11011954527601

　　律師代理費以到達上述賬號同時由乙方開出發票為收訖。任何私人間的支付乙方均不予承認。

　　第六條工作費用

　　乙方律師辦理甲方委托代理事項所發生的下列工作費用，應當由甲方承擔： l、相關行政、司法、鑒定、公證及其他專業顧問等部門收取的費用。

　　2、廣州市外發生的差旅費、食宿費及資料費、通訊費、翻譯費等。

　　3、征得甲方同意后支付的其它費用。

　　第七條合同的變更和解除

　　(一)甲乙雙方經協商同意，可以變更或者解除本合同。

　　(二)因乙方追加委托事項或因增加訴訟當事人，當事人一方提出反訴、反請求等重大訴訟事件導致代理事項明顯增多的情況時，乙方有權增加律師代理費。甲方應當合理地追加。否則，乙方僅在原委托范圍內工作。

　　(三)甲方明確放棄委托事項，可要求變更合同，甲乙雙方合理確定律師收費。

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有權解除合同：

　　1、未經甲方同意，擅自更換代理律師的;

　　2、因乙方律師工作延誤、失職導致甲方蒙受損失的。

　　(五)甲方有下列情形之一的，乙方有權解除合同或暫停工作直致甲方自行糾正時止：

　　1、甲方的委托事項及所提交的證據有違反法律、法規、律師執業規范等情形的;

　　2、甲方逾期日仍不向乙方支付律師代理費或者工作費用的。

　　第八條違約責任

　　(一)乙方無正當理由不提供第一條、第二條規定的法律服務或者違反第三條規定的義務，甲方有權要求乙方退還部分或者全部已付的律師費。但甲方不得以如下理由要求乙方退費：

　　1、甲方單方面又委托其他律師事務所的律師代理的;

　　2、乙方接受委托后，甲方以乙方收費過高為由要求退費的;

　　3、其他非因乙方或者乙方律師的原因，甲方不合理的單方解除合同的。

　　(二)甲方無正當理由不支付律師代理費或者工作費用，或者不合理的單方解除合同，乙方有權要求甲方支付未付的律師代理費、未報銷的工作費用以及延期支付的利息。

　　第九條爭議的解決

　　本合同適用《中華人民共和國合同法》、《律師法》、《民事訴訟法》、《仲裁法》等法律。甲乙雙方如果發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交法院解決。

　　第十條合同的生效

　　本合同正本一式兩份，甲乙雙方各執一份，本合同由甲乙雙方代表簽字并加蓋公章，自年月日之日起生效，自乙方律師完成本項目法律服務或雙方解除本合同時止。

　　第十一條通知和送達

　　甲乙雙方因履行本合同而相互發出或者提供的所有通知、文件、資料，均以本合同所列明的地址、傳真送達，一方如果遷址或者變更電話，應書面通知對方。當面交付文件的，在交付之時視為送達;通過傳真方式的，在發出傳真時視為送達;以郵寄方式的，掛號寄出或者投郵當日視為送達。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

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