肖像權(quán)使用授權(quán)書（通用10篇）
在日常生活中，接觸并使用授權(quán)書的人越來越多，有時候，授權(quán)書內(nèi)容不全，辦事單位會拒絕受理。那么，怎么去寫授權(quán)書呢？以下是小編精心整理的肖像權(quán)使用授權(quán)書，希望對大家有所幫助。
肖像權(quán)使用授權(quán)書 1
甲方（友誼婚紗攝影授權(quán)攝影師）：
乙方（模特）：
甲乙雙方就帶有乙方肖像的圖像產(chǎn)品的使用達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方同意由甲方為其拍攝肖像照片，并同意拍攝的照片可用于出版、宣傳、展覽、櫥窗裝飾、商品裝潢、媒體出版、成片出售、商業(yè)廣告和網(wǎng)絡(luò)等合法的以營利為目的商業(yè)用途，但不得用于色情、反動的媒體和違犯中國法律的宣傳或宣傳品。授權(quán)使用沒有期限。
二、協(xié)議簽署后乙方今后不得就此次拍攝圖像產(chǎn)品的'肖像權(quán)、隱私權(quán)、名譽權(quán)、使用權(quán)等問題向甲方及甲方授權(quán)的第三方提出其他要求或訴訟。
四、甲方需保護(hù)乙方的隱私權(quán)，未經(jīng)乙方同意不得透露其有關(guān)資料。
五、本協(xié)議中未盡事宜，均遵照中華人民共和國相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。
六本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
簽字日期：______年______月______日
肖像權(quán)使用授權(quán)書 2
甲方（授權(quán)方）：
乙方（被授權(quán)方）：
甲乙雙方就乙方以甲方為模特進(jìn)行雜志內(nèi)容的拍攝相關(guān)事宜，經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意作為乙方的攝影和視頻內(nèi)容模特，允許乙方以甲方為將______年______月______日于拍攝/錄制的作品刊登于雜志______年______月刊欄目。
二、本次拍攝成品的完整知識產(chǎn)權(quán)為乙方所有。
三、甲方授權(quán)乙方在以下范圍使用本次攝影作品：
1、授權(quán)乙方將本次帶有甲方肖像的作品用于宣傳、展示、展覽等合法用途的宣傳品以及戶外廣告、網(wǎng)絡(luò)及電視廣告宣傳。
2、甲方同意乙方在后期制作中對肖像作品進(jìn)行技術(shù)處理。
3、甲方授權(quán)乙方使用本次拍攝成品肖像權(quán)的期限為永久。
4、乙方對上述肖像權(quán)的'使用不得損害肖像權(quán)人的合法權(quán)益。
5、授權(quán)使用的肖像權(quán)免費。
甲方（授權(quán)方）：______
乙方（被授權(quán)方）：______
______年______月______日
肖像權(quán)使用授權(quán)書 3
授權(quán)方（以下簡稱“授權(quán)方”）：
姓名：____
身份證號：____
地址：____
聯(lián)系電話：____
受權(quán)方（以下簡稱“受權(quán)方”）：
公司名稱：____
地址：____
聯(lián)系電話：____
鑒于：
1. 授權(quán)方同意將其肖像用于受權(quán)方的廣告和宣傳活動；
2. 受權(quán)方需要獲取授權(quán)方的肖像權(quán)使用授權(quán)，以便進(jìn)行相關(guān)的`商業(yè)活動。
因此，雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、授權(quán)內(nèi)容
授權(quán)方同意授權(quán)受權(quán)方在以下范圍內(nèi)使用其肖像：
1. 廣告宣傳材料；
2. 線上線下各類推廣活動；
3. 其他與商業(yè)活動相關(guān)的用途。
二、授權(quán)期限
本授權(quán)自簽署之日起生效，有效期為____年。
三、使用報酬
受權(quán)方應(yīng)向授權(quán)方支付肖像使用費，總金額為____元，支付方式為____。
四、權(quán)利聲明
1. 授權(quán)方聲明其擁有完整的肖像權(quán)，能夠合法地授權(quán)受權(quán)方使用；
2. 受權(quán)方在使用過程中，須遵循相關(guān)法律法規(guī)，保障授權(quán)方的合法權(quán)益。
五、其他事項
1. 本授權(quán)書一式兩份，授權(quán)方與受權(quán)方各執(zhí)一份；
2. 本授權(quán)書的解釋權(quán)及爭議解決僅適用____法律。
授權(quán)方（簽字）：
日期：____
受權(quán)方（蓋章）：
日期：____
肖像權(quán)使用授權(quán)書 4
授權(quán)方（以下簡稱甲方）：
姓名：____
身份證號：____
聯(lián)系地址：____
聯(lián)系電話：____
被授權(quán)方（以下簡稱乙方）：
名稱：____
統(tǒng)一社會信用代碼：____
法定代表人：____
聯(lián)系地址：____
聯(lián)系電話：____
鑒于乙方因廣告宣傳需要使用甲方的肖像，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下肖像權(quán)使用授權(quán)協(xié)議：
一、授權(quán)內(nèi)容
1. 甲方同意乙方在特定平臺使用甲方的肖像，包括但不限于照片、畫像、視頻截圖等形式。
2. 授權(quán)使用期限自 ____ 年 ____ 月 ____ 日起至 ____ 年 ____ 月 ____ 日止。在授權(quán)期限內(nèi)，乙方可根據(jù)本授權(quán)書約定的使用目的和范圍自由使用甲方肖像。
二、使用目的及方式
1. 使用目的：乙方僅可將甲方肖像用于推廣乙方品牌的___系列產(chǎn)品，不得用于其他未經(jīng)甲方書面同意的目的。
2. 使用方式：乙方可以通過印刷在宣傳海報、廣告?zhèn)鲉巍a(chǎn)品包裝上方式使用甲方肖像。
三、授權(quán)性質(zhì)
本授權(quán)為非獨家授權(quán)，即甲方有權(quán)在授權(quán)期限內(nèi)自行決定是否將其肖像授權(quán)給其他第三方使用。
四、權(quán)利與義務(wù)
（一）甲方權(quán)利與義務(wù)
1. 甲方有權(quán)監(jiān)督乙方對其肖像的使用情況，確保乙方按照本授權(quán)書約定的目的、范圍和方式使用。如發(fā)現(xiàn)乙方有違反約定的行為，甲方有權(quán)要求乙方立即停止使用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
2. 甲方應(yīng)保證其向乙方提供的肖像資料真實、合法、有效，且甲方擁有該肖像的完整合法權(quán)利，不存在任何侵犯他人權(quán)益的情形。如因甲方提供的肖像資料存在問題導(dǎo)致乙方遭受任何損失或承擔(dān)任何法律責(zé)任，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
3. 甲方在授權(quán)期限內(nèi)不得擅自干擾乙方對其肖像的正常使用。
（二）乙方權(quán)利與義務(wù)
1. 乙方有權(quán)在授權(quán)范圍內(nèi)按照約定的.目的和方式使用甲方肖像，無需另行向甲方支付費用，但因使用甲方肖像而產(chǎn)生的其他費用（如制作費、宣傳費等）由乙方自行承擔(dān)。
2. 乙方應(yīng)在使用甲方肖像的相關(guān)作品或宣傳資料中注明“肖像權(quán)人：____”字樣，以表明甲方的肖像權(quán)身份。
3. 乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的肖像資料，不得擅自篡改、歪曲甲方肖像形象，不得將甲方肖像用于任何違法、違背公序良俗或有損甲方聲譽的用途。如因乙方的不當(dāng)使用行為導(dǎo)致甲方名譽受損或遭受其他損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任并采取措施消除影響。
4. 未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將本授權(quán)書項下的權(quán)利轉(zhuǎn)讓給任何第三方。
五、保密條款
雙方應(yīng)對本授權(quán)書的內(nèi)容及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。若一方違反保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 ____ 元，并賠償對方因此遭受的全部損失。
六、違約責(zé)任
若一方違反本授權(quán)書的任何約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 ____ 元。如違約金不足以彌補對方因此遭受的損失，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的全部損失，包括但不限于直接損失、間接損失、律師費、訴訟費等維權(quán)費用。
七、爭議解決
本授權(quán)書在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
八、其他條款
1. 本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
2. 本授權(quán)書未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本授權(quán)書具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本授權(quán)書不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。
授權(quán)方（甲方簽字/蓋章）：____
日期：____ 年 ____ 月 ____ 日
被授權(quán)方（乙方簽字/蓋章）：____
日期：____ 年 ____ 月 ____ 日
肖像權(quán)使用授權(quán)書 5
授權(quán)方（以下簡稱甲方）：
姓名：____
身份證件號碼：____
聯(lián)系地址：____
聯(lián)系電話：____
被授權(quán)方（以下簡稱乙方）：
公司名稱：____
法定代表人：____
地址：____
聯(lián)系電話：____
鑒于甲方擁有其個人肖像的合法權(quán)益，乙方有意在廣告宣傳活動中使用甲方肖像，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、授權(quán)內(nèi)容
1. 甲方同意授權(quán)乙方在以下廣告項目中使用其肖像：____（詳細(xì)說明廣告的形式、主題、投放平臺、投放時間范圍等信息）。
2. 授權(quán)使用的肖像范圍包括但不限于甲方的照片、視頻、繪畫形象等以甲方外貌形象為基礎(chǔ)創(chuàng)作或呈現(xiàn)的素材。
二、授權(quán)期限
本授權(quán)自 ____ 年 ____ 月 ____ 日起至 ____ 年 ____ 月 ____ 日止。在授權(quán)期限內(nèi)，乙方有權(quán)按照本授權(quán)書約定的方式使用甲方肖像。
三、授權(quán)地域
授權(quán)使用甲方肖像的地域范圍為 ____（明確具體的'地域，如全球范圍、某個國家或地區(qū)等）。
四、授權(quán)性質(zhì)
本次授權(quán)為非獨家授權(quán)，即甲方有權(quán)在授權(quán)期限內(nèi)自行決定是否將其肖像授權(quán)給其他第三方用于其他非沖突性的用途，但應(yīng)提前書面通知乙方。
五、權(quán)利與義務(wù)
1. 甲方權(quán)利與義務(wù)
權(quán)利：
有權(quán)要求乙方按照本授權(quán)書約定的方式和范圍使用其肖像。
有權(quán)獲得本授權(quán)書約定的肖像使用報酬。
義務(wù)：
保證向乙方提供的肖像素材合法、真實、有效且不存在任何權(quán)利瑕疵或糾紛。
應(yīng)積極配合乙方在廣告制作過程中對肖像的合理使用需求，如提供必要的拍攝協(xié)助、簽署相關(guān)文件等，但因乙方原因?qū)е碌牟缓侠硪蟪狻?/p>
2. 乙方權(quán)利與義務(wù)
權(quán)利：
在授權(quán)范圍內(nèi)，有權(quán)對甲方肖像進(jìn)行編輯、修改、組合、使用等操作以滿足廣告宣傳的需要。
有權(quán)在廣告宣傳中表明甲方為形象代言人或肖像授權(quán)人（具體表述方式由雙方協(xié)商確定）。
義務(wù)：
按照本授權(quán)書約定向甲方支付肖像使用報酬，報酬金額為 ____ 元，支付方式為 ____（如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等），支付時間為 ____（具體的時間節(jié)點或條件）。
不得超出授權(quán)范圍使用甲方肖像，不得將甲方肖像用于任何非法、不道德或有損甲方名譽、形象的用途。
在廣告宣傳中使用甲方肖像時，應(yīng)尊重甲方的人格尊嚴(yán)和隱私，如有涉及甲方個人隱私信息的部分應(yīng)事先征得甲方同意并進(jìn)行妥善處理。
六、保密條款
1. 雙方應(yīng)對在本授權(quán)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。
2. 本保密條款的有效期為自本授權(quán)書生效之日起 ____ 年。
七、違約責(zé)任
1. 若甲方違反本授權(quán)書約定的義務(wù)，如提供虛假肖像素材、干擾乙方正常使用肖像等，應(yīng)向乙方退還已支付的肖像使用報酬，并承擔(dān)因此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失，損失賠償金額按照乙方因甲方違約行為所遭受的實際損失計算。
2. 若乙方違反本授權(quán)書約定的義務(wù)，如未按時支付報酬、超出授權(quán)范圍使用肖像等，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金金額為 ____ 元，同時應(yīng)立即停止違約行為并承擔(dān)因此給甲方造成的名譽損害賠償責(zé)任等。
八、爭議解決
如雙方在本授權(quán)書履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
九、其他條款
1. 本授權(quán)書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
2. 本授權(quán)書未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本授權(quán)書具有同等法律效力。
授權(quán)方（甲方簽字或蓋章）：____
日期：____ 年 ____ 月 ____ 日
被授權(quán)方（乙方簽字或蓋章）：____
日期：____ 年 ____ 月 ____ 日
肖像權(quán)使用授權(quán)書 6
授權(quán)人：____
身份證號碼：____
聯(lián)系方式：____
受授權(quán)人：____
單位名稱：____
聯(lián)系方式：____
根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)授權(quán)人自愿將其肖像權(quán)使用授權(quán)予受授權(quán)人，具體事項如下：
一、授權(quán)內(nèi)容
授權(quán)人同意受授權(quán)人使用其肖像用于以下目的：
1. ____
2. ____
3. ____
二、授權(quán)范圍
該授權(quán)在____范圍內(nèi)有效，包括但不限于：
1. ____
2. ____
三、授權(quán)期限
本授權(quán)自簽署之日起生效，有效期為____年。
四、其他約定
1. 受授權(quán)人應(yīng)在使用授權(quán)人肖像時，遵循相關(guān)法律法規(guī)，維護(hù)授權(quán)人的'合法權(quán)益。
2. 授權(quán)人有權(quán)隨時撤回本授權(quán)，但需提前____天書面通知受授權(quán)人。
五、爭議解決
因本授權(quán)書引起的任何爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任一方可向____法院提起訴訟。
授權(quán)人（簽字）：
日期：
受授權(quán)人（簽字）：
日期：
肖像權(quán)使用授權(quán)書 7
授權(quán)方（以下簡稱甲方）：____
身份證號/其他有效證件號碼：____
受權(quán)人（以下簡稱乙方）：____
公司名稱：____
聯(lián)系電話：____
鑒于甲方同意乙方在特定用途下使用甲方的肖像，現(xiàn)雙方就肖像權(quán)使用事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、授權(quán)內(nèi)容
甲方自愿授權(quán)乙方使用其肖像，具體用途包括但不限于：
1. 宣傳廣告
2. 商業(yè)畫冊
3. 網(wǎng)站及社交媒體宣傳
4. 其他與乙方業(yè)務(wù)相關(guān)的`用途
二、授權(quán)范圍
甲方授權(quán)乙方在____范圍內(nèi)使用其肖像，授權(quán)期限為____年，自本授權(quán)書簽署之日起計算。
三、肖像使用的相關(guān)權(quán)益
1. 乙方在使用甲方肖像時，應(yīng)尊重甲方的形象權(quán)，不得對其進(jìn)行惡意改動。
2. 乙方使用甲方肖像時，應(yīng)標(biāo)明相關(guān)版權(quán)信息，如需使用甲方的個人信息，需另行獲得甲方的書面許可。
四、保密條款
雙方承諾對在本協(xié)議履行過程中知曉的對方商業(yè)秘密及個人隱私信息予以保密。
五、爭議解決
如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本授權(quán)書自雙方簽字之日起生效。一式兩份，甲方與乙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
日期：
乙方（蓋章）：
日期：
肖像權(quán)使用授權(quán)書 8
授權(quán)人：____
身份證號碼：____
聯(lián)系電話：____
地址：____
受權(quán)單位：____影樓
地址：____
聯(lián)系電話：____
根據(jù)《民法典》相關(guān)規(guī)定，特此授權(quán)。
授權(quán)內(nèi)容：
本人同意____影樓在其宣傳、展示及其他相關(guān)活動中使用我的肖像權(quán)，使用范圍包括但不限于：
1. 宣傳海報
2. 網(wǎng)站及社交媒體宣傳
3. 展覽及展示
4. 其他與影樓業(yè)務(wù)相關(guān)的`用途
授權(quán)期限：自簽字之日起至____年____月____日止。
特別聲明：
1. 本人保證所提供的肖像符合本授權(quán)書的相關(guān)要求。
2. 本人同意____影樓在使用過程中不需支付額外報酬。
3. 本授權(quán)書的簽署不影響本人對肖像的其他合法使用和權(quán)益。
授權(quán)人簽字：______
日期：______
受權(quán)單位代表簽字：______
日期：______
肖像權(quán)使用授權(quán)書 9
本人，____（身份證號碼：________），在此明確聲明并同意，就被授權(quán)方在其廣告、宣傳及市場推廣活動中使用本人的肖像權(quán)事宜，特授權(quán)如下：
一、授權(quán)內(nèi)容
本人授權(quán)被授權(quán)方有權(quán)在全球范圍內(nèi)，通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙、雜志、戶外廣告、社交媒體、產(chǎn)品包裝、展覽展示等任何媒體和形式，使用本人的肖像（包括但不限于照片、視頻、繪畫、雕塑等）進(jìn)行廣告宣傳、市場推廣及商業(yè)活動。
二、授權(quán)期限
本授權(quán)自簽署之日起生效，有效期至____年____月____日止。若需延長授權(quán)期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽署書面協(xié)議。
三、使用范圍
被授權(quán)方有權(quán)在以下產(chǎn)品或服務(wù)中使用本人的肖像：____（請詳細(xì)描述授權(quán)使用的'產(chǎn)品或服務(wù)范圍）。
四、授權(quán)費用及支付方式
被授權(quán)方應(yīng)向本人支付肖像使用費共計人民幣____元（大寫：____圓整）。支付方式及時間為：____（請詳細(xì)描述支付方式和時間）。
五、權(quán)利與義務(wù)
1. 本人保證所提供的肖像資料真實、合法、有效，并承諾在本授權(quán)有效期內(nèi)，不向第三方提供相同或類似的肖像使用授權(quán)，以免對被授權(quán)方的商業(yè)活動造成干擾。
2. 被授權(quán)方在使用本人肖像時，應(yīng)尊重本人的肖像權(quán)及人格尊嚴(yán)，不得進(jìn)行歪曲、丑化或其他有損本人形象的處理。
3. 如因被授權(quán)方不當(dāng)使用本人肖像導(dǎo)致本人權(quán)益受損，被授權(quán)方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
六、違約責(zé)任
雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本授權(quán)書的各項條款。如一方違反本授權(quán)書的約定，違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的全部損失（包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、律師費、訴訟費等）。
七、爭議解決
因本授權(quán)書引起的或與本授權(quán)書有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)將爭議提交至____（請?zhí)顚憼幾h解決機構(gòu)或法院名稱）進(jìn)行裁決。
八、其他
1. 本授權(quán)書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
2. 本授權(quán)書自雙方簽字或蓋章之日起生效。
授權(quán)人（簽字）：____
日期：____年____月____日
被授權(quán)方（蓋章）：____公司
日期：____年____月____日
肖像權(quán)使用授權(quán)書 10
本人，____（授權(quán)方姓名），身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：____，現(xiàn)居住地址/注冊地址：____，特此鄭重聲明并授權(quán)如下：
一、授權(quán)內(nèi)容
1. 本人同意____（被授權(quán)方全稱）在____（具體使用范圍，如廣告、宣傳冊、社交媒體等）中使用本人的肖像（包括但不限于照片、視頻、畫像等形式）。
2. 授權(quán)使用的肖像將用于____（具體用途，如宣傳產(chǎn)品、推廣服務(wù)、品牌形象展示等）。
3. 授權(quán)期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、使用權(quán)限
1. 被授權(quán)方在授權(quán)期限內(nèi)，有權(quán)按照約定的使用范圍和用途，對本人的`肖像進(jìn)行復(fù)制、展示、傳播等處理。
2. 被授權(quán)方在使用本人肖像時，應(yīng)確保肖像的完整性、真實性，不得進(jìn)行歪曲、篡改或惡意毀損。
3. 被授權(quán)方在使用本人肖像時，應(yīng)注明肖像來源或獲得本人授權(quán)的情況，避免引發(fā)不必要的誤解或糾紛。
三、授權(quán)費用及支付方式
1. 本人同意被授權(quán)方以____（費用金額或支付方式，如“免費使用”、“一次性支付____元”、“按使用次數(shù)計費”等）的方式支付授權(quán)費用。
2. 授權(quán)費用應(yīng)在____（支付時間，如“授權(quán)前一次性付清”、“每月/每季度/每年支付一次”等）支付至本人指定賬戶（賬戶信息：____）。
四、違約責(zé)任
1. 如被授權(quán)方違反本授權(quán)書的約定，擅自擴大使用范圍、改變使用用途或損害本人肖像權(quán)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償因此給本人造成的全部損失。
2. 如因被授權(quán)方的原因?qū)е率跈?quán)期限提前終止的，被授權(quán)方應(yīng)按照約定支付剩余期限內(nèi)的授權(quán)費用，并承擔(dān)違約責(zé)任。
五、其他條款
1. 本授權(quán)書一式兩份，授權(quán)方與被授權(quán)方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
2. 本授權(quán)書自雙方簽字/蓋章之日起生效，有效期至授權(quán)期限屆滿之日止。
3. 如本授權(quán)書在履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交至____（爭議解決方式，如“授權(quán)方所在地人民法院訴訟解決”、“仲裁委員會仲裁解決”等）處理。
授權(quán)方（簽字/蓋章）：____
日期：____年____月____日
被授權(quán)方（簽字/蓋章）：____
日期：____年____月____日
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