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工傷賠償仲裁申請書（通用14篇）
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書應(yīng)用范圍廣泛，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編幫大家整理的工傷賠償仲裁申請書（通用14篇），希望對大家有所幫助。
工傷賠償仲裁申請書 1
申請人：XX，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxxxxxx，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：xxxxx建材有限公司，住xxx市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx年5月17日xxx市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的'相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
xxx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xx
xxx年 9月 12日
工傷賠償仲裁申請書 2
請人：XX(又名謝X)，男，漢族，xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：xxxxxxx,xxxxxxxxx
被申請人：xx省金沙縣XX水泥廠。住所地：xx省金沙縣小河村。
法定代表人：XX，該廠負責(zé)人。電話：xxxxxxxx
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費xxx元;解除勞動關(guān)系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人XX系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。xxx年2月8日上午9時許，申請人XX被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責(zé)水泥煅燒工作，當(dāng)晚21時許，XX在檢查窯內(nèi)水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成XX被窯內(nèi)噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。XX出院后，經(jīng)申請事實勞動關(guān)系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于xxx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結(jié)，維持了勞動行政部門的工傷認定結(jié)論。xxx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。xxx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的.合法權(quán)利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿(mào)易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(xxx)21號《關(guān)于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：
xxx縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：XX
xxx年5月12日
工傷賠償仲裁申請書 3
申請人：xxxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxxx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：xxxx
在xxxx年9月28日下午3時30分左右，xxxx所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)xxxx、xx去新寨鄉(xiāng)xx清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的`拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxxx死亡；xxxx、xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責(zé)任。申請人xxxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xxxx年12月8日作出（xxxx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
申請人：xxxx
xxxx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 4
申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxX，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：xx，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請事項：
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費：1000元;
2.住院伙食補助費：15元/天×17天=255元;
3.護理費：80.3元/天×17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月×5月=24000元;
5.一次性傷殘補助金：4800元/月×16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月×19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月×19月=91200元;
8.生活費：3個月×4800元/月=14400元;
9.勞動能力鑒定費：260元;
10.交通費：500元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月×4800元);
四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳20xx年5月1日至2014年5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。
事實與理由：
申請人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的.中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。20xx年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);2、肌腱吻合術(shù)。
20xx年1月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。20xx年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，20xx年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。
綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重損害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院
申請人：xx
時間：xx
工傷賠償仲裁申請書 5
申請人：xx，性別：男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：xx：電話：xx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥xx在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥xx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥xx死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員xx的，xx在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認定書一份
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 6
申請人：xxxx，男，漢族，20xx年xx月xx日出生身份證號：xxxx工作單位：xxxx住址：xxxx電話：xxxx
被申請人：xxxx地址：xxxx法定代表人：xxxx電話：xx請求：xxxx
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為xxxx級傷殘，平均工資為xxxx元/月，申請人住院xxxx天，停工留薪xx月，20xx年xx月xx日入職至20xx年xx月xx日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：xx月xxxx元/月=xxxx元
2.一次性傷殘補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
3.一次性就業(yè)補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
4.一次性傷殘補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
5.住院伙食補助為：xxxx天xxxx元/天=xxxx元
6.住院護理費為：xxxx天xxxx元/天=xxxx元
7.停工留薪為：xx月xxxx元/月=xxxx元
8.交通費：xx月xxxx元/月=xxxx元
9.住宿費：xx月xxxx元/月=xxxx元
10.經(jīng)濟補償金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
事實與理由：xxxx
20xx年xx月xx日xxxx分左右，員工xxxx在xxxx工作時，不慎xxxx。當(dāng)天送入xxxx醫(yī)院進行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xxxx天。出院診斷為：xxxx。
20xx年xx月xx日市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
20xx年xx月xx日市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為xx級傷殘。
此致
勞動委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 7
申請人：xx，男，漢族，職務(wù)：專職安全員、身份證號：xx現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx農(nóng)場第xx居民小組xx公司宿舍xx標(biāo)農(nóng)網(wǎng)工程項目部。聯(lián)系電話：xx
被申請人：xx省xx送變電工程有限公司xx工程處，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx鄉(xiāng)xx村。電話：xx。
法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理
請求事項：
一、拖欠工資，從xx年1月至今未發(fā)，已達14個月，每月4000元人民幣（其中基礎(chǔ)工資（14個月）56000元人民幣；私車公用、燃油費、過路費等每月2500元人民幣合計：30000元人民幣。
二、違約終止用工合同，按《勞動法》第四章執(zhí)行，公司應(yīng)賠償違約金12000元人民幣。
三、年終一次性獎勵30000元人民幣未發(fā)。
四、生活費按當(dāng)初xx總承諾每月500元人民幣（合計7000元）最后結(jié)算。
以上合計申請金額為：135000元人民幣（生活費未包含）。（壹拾三萬伍仟圓整）。
事實與理由：
申請人于xx年8月進入被訴人單位工作，任專職安全員一職至今。xx年8月1日，雙方簽訂了勞動合同，約定申請人為xx年xx農(nóng)網(wǎng)項目部專職安全員。被訴人單位違反《勞動法》第四章第三十九條，第四十三條之規(guī)定：“用人單位單方解除勞動合同”；第四十六條之規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償”；違反《勞動法》第三章第三十條規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動合同約定和國家規(guī)定，向勞動者及時足額支付勞動報酬”；等等。
1、拖欠工資已達三個月，從xx年1月至今未發(fā)，有帳可查，每月4000元人民幣（14個月），合計56000元人民幣，屬實。
2、違約終止勞動合同，可按《勞動法》第四章執(zhí)行，補償違約金1個月工資的三倍，合計12000元人民幣。
3、年終一次性獎勵在合同上未注明是多少，但當(dāng)時我問xx總獎勵應(yīng)該在什么數(shù)額，他說：“有10萬人民幣已有8萬人民幣的”到年底再決定（有證人在現(xiàn)場，張xx，李xx可以作證）xx總當(dāng)時還說：“所定工資只是一點額外費用而已，重要的'是獎金”認為獎金是可觀的，就同意和xx總經(jīng)理簽了勞動合同，現(xiàn)在違約解除勞動合同時，才答應(yīng)只給獎金5000元人民幣，xx總經(jīng)理違背了當(dāng)時的承諾，我不服，獎金最低應(yīng)該給三萬，我是項目部的專職安全員，擁有國家認可的《安全員資格證書》。“安全責(zé)任重于泰山”是每個企業(yè)的重中之重，而我在工作期間所管項目未出任何安全事故，我恪盡職守，認真負責(zé)，我應(yīng)該得到相應(yīng)的報酬。
4、以上是我的仲裁申請，希望仲裁委員會為我主持公道，討回工錢，讓我們農(nóng)民工為偉大的中國夢抱有希望，為夢想去盡自己的一份力。謝謝！
地址：xx市xx區(qū)xx農(nóng)場第xx居民小組xx公司宿舍xx標(biāo)農(nóng)網(wǎng)工程項目部專職安全員xx。
聯(lián)系電話：xxxx
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 8
申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號，電話：xxxxxxxx
被申請人：xx市xx有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號
法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長
電話：xxxxxxxx 郵編：xxxx
申請事項和理由：
申請人王x訴被申請人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達了[xxxx]xx法民初字第xx號民事判決書，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計xx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：王x
xx年xx月x日
工傷賠償仲裁申請書 9
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx年10月8日開始為被申請人施工，xxx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙xx
xxx年9月24日
工傷賠償仲裁申請書 10
申請人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份證號：xxxx
被申請人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份證號：xxxx
仲裁請求：
請求裁決被申請人向申請人支付xxxx元。
請求裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用。
事實與理由：
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所：
此致
xx仲裁委員會
申請人（簽名）：xxxx
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 11
申請人：王，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxx，身份證號碼xxxxxx；聯(lián)系電話：xxxx。
被申請人：杭州xx工程有限公司，住所地xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人xxxx，職務(wù)經(jīng)理。
申請請求：
1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元；
3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元；
4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元；
5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元；
6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元；
7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元；
8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元；
9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元；
10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位后至20xx年9月6日的社會保險。
以上合計為：137458元。
事實和理由：
20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的'月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元（其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金）。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往xx市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內(nèi)固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對內(nèi)固定進行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時要求落實工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。
此致
xx委員會
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 12
申請人：xx，性別：xx，漢族，xx年xx月xx日出生，今年xx歲，xx戶口原住址：xx，職業(yè)xx，聯(lián)系方式：xx。
被申請人：xx公司法人代表：xx聯(lián)系電話：xx（公司辦公室負責(zé)與你協(xié)商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：xx事實與理由：xx（如實陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的`認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
xx勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 13
申請人：xx，性別xx，年齡xx，工作單位：xx，住所xx，聯(lián)系方式：xx。
被申請人：xx有限公司，地址：xx。
法定代表人：xx，職務(wù)：xx。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金xx元,一次性傷殘就業(yè)補助金xx元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳xx年xx月至xx年xx月期間的社會保險;不能補繳的`，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金xx元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費xx元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資xx元。
事實與理由：
申請人xx于xx年xx月入職被申請人在xx有限公司工作。xx年xx月xx日凌晨xx時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)xx勞動能力鑒定委員會評定為xx級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《xx工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作xx個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于xx年xx月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：xx(簽名)
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 14
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的.勞動關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
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