勞動爭議仲裁申請書范本及載明事項

　　勞動爭議仲裁申請書如何寫?又應該寫明哪些事項?下面請看小編給大家分享的勞動爭議仲裁申請書范本及載明事項。

　　勞動爭議仲裁申請書范本

　　申請人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話： xxxx。郵編:100000

　　被申請人:xx藥業集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxx xxx。郵編：100001

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于xxx3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。xxx3年8月1日至14日在北醫三院住院治療，xxx3年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，xxx3年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥****)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于xxx3年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、xxx3年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的'規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在xxx3年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市xxx3年度職工月平均工資為24045元/12個月=xxx3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　北京市tt區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年xx月xx日

　　根據《勞動爭議調解仲裁法》規定，仲裁申請書應當載明下列事項：

　　1、勞動者和用人單位的基本情況。

　　無論申請人是勞動者還是用人單位，仲裁申請書都應包含兩者的基本情況。勞動者的基本情況包括其姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的基本情況包括其名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。寫明當事人的上述基本情況，有助于仲裁員和仲裁參加人員審核、認定雙方當事人的主體資格，便于仲裁機構與當事人進行聯絡。

　　2、仲裁請求和所根據的事實、理由。

　　仲裁請求是申請人想通過仲裁程序達到的目的，是仲裁活動中的重要內容，也是仲裁申請書中必須記明的法定事項。書寫仲裁請求，應力求明確具體，切忌含糊不清、模棱兩可。只有這樣，勞動爭議仲裁委員會才能知曉申請人需要通過仲裁達到什么目的、實現什么權益，才能使仲裁活動有的放矢。對于請求內容不具體或不明確的仲裁申請，勞動爭議仲裁委員會無法受理。一般來說，仲裁申請書中所占篇幅最大的一部分內容往往是闡述仲裁請求所根據的事實和理由。申請人應當將爭議的起因過程，爭議是否經過調解及其結果如何，希望通過仲裁達到的目的，以及支持自己請求的法律依據等問題表述清楚。這樣才能使受案的勞動爭議仲裁委員會明確其提起仲裁的事實依據和具體原因，并在此基礎上對案件進行依法審理和裁決。

　　3、證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　在勞動爭議仲裁活動中，因為爭議已經發生，要查明事實真相，就必須借助相應的證據。證據與勞動爭議有密切的聯系，是認定勞動爭議有關事實的依據，在勞動爭議的處理過程中有著非常重要的作用和意義。在仲裁中，申請人對自己主張的事實有責任提供證據加以證明。因此，申請人提出的仲裁請求是否合理，所依據的事實是否存在，應當有證據加以證明，如書證、物證、證人證言、試聽材料等。申請人在提出證據的同時，應當提供證據的來源，以便勞動爭議仲裁委員會核實。如果所附證據屬于證人證言，還需要將證人的姓名和住所或工作單位加以準確注明，以便于仲裁庭通知證人參加開庭等需要。