工傷勞動仲裁申請書范本
發(fā)生工傷勞動爭議不能協(xié)議好的，可以進(jìn)行仲裁申請，下面是小編給大家整理的工傷勞動仲裁申請書范本，供大家閱讀與參考。
工傷勞動仲裁申請書范本1
申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******
住址：xx省常寧市******號
電話：******
被申請人：xx市******辦公設(shè)備廠
住所：xx市xx區(qū)******工業(yè)區(qū)
法定代表人：****** 電話：******
訴訟請求事項
1、確認(rèn)雙方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于xxxx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，xxxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天沒有休息。
xxxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxxx)***號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxxx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費(fèi)申請勞動能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的.所有仲裁請求。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：******
xxxx年 月 日
工傷勞動仲裁申請書范本2
申請人：劉xx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人：xxXXX物流有限公司
住所地：xx市xx區(qū)XX路XX號XXx房
法定代表人：羅xx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xxxx年9月至xxxx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費(fèi)390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉xx于xxxx年8月入職被申請人xxXX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xxxx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。xxxx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。xxxx年7月29日，申請人經(jīng)過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉xx
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