解除租賃合同

時間：2025-01-08 15:04:57 小英租賃合同我要投稿

解除租賃合同模板（通用15篇）

　　在人們越來越相信法律的社會中，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎？以下是小編精心整理的解除租賃合同，希望對大家有所幫助。

解除租賃合同模板（通用15篇）

　　解除租賃合同 1

　　經(jīng)協(xié)商，雙方愿意解除位于_________（鋪位）的租賃合同，并達成一致意見，為明確責任，保障雙方合法權益，特簽定本協(xié)議，條款如下：

　　一、乙方于_________年_________月_________日前將鋪位退回給甲方使用，如乙方不按時退租，每逾期一天，需向甲方支付_________元（_________）違約金，逾期達七天，甲方有權無償收回鋪位，由此產(chǎn)生的一切損失和責任由乙方負責。

　　二、乙方必需于_________年_________月_________日前在工商部門辦完營業(yè)執(zhí)照遷址或注銷手續(xù)。

　　三、甲方除向乙方退回所收共計_________元（_________）按金外，還需支付共計_________元（_________）作提前解約賠償金，總合計_________元（_________）。

　　四、雙方再次證明，_________年_________月_________日至乙方解約退租當日，租金為每月共計人民幣_________整（_________），在此期間涉及金額不乎的`甲方收款收據(jù)均不作實，以防產(chǎn)生糾紛。

　　五、甲方于乙方退租當日，一次性結清應付金額，乙方以收據(jù)收款。

　　六、乙方不得損壞鋪位內(nèi)設施和裝修，如有損壞，照價賠償。

　　七、乙方退租當日，甲乙雙方當面銷毀所簽《租賃合同》正本。

　　八、_________年_________月_________日起，在此之前雙方所簽定的所有租賃合同終止作廢。

　　九、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，同具法律效力。

　　甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　解除租賃合同 2

　　甲方：_________村委會

　　法定代表人：_________

　　住址：_________

　　郵編：_________

　　聯(lián)系電話：_________

　　乙方：_________

　　身份證號：_________

　　住址：_________

　　郵編：_________

　　聯(lián)系電話：_________

　　鑒于：

　　1.教育是立國之本，改善學校環(huán)境，美化學校場地，讓村民的子女有個良好的學習場所是我們的愿望。

　　2.乙方原租賃學校西側地期限未滿，但考慮到甲方的實際需要，表示大力支持。

　　3.經(jīng)雙方認真協(xié)商，同時考慮到乙方的`損失情況，故此，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成解除土地租賃合同，合同如下：

　　第一條用地合同解除是甲方根據(jù)發(fā)展需要提出來的。(乙方原租賃場地合同簽訂期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止)。

　　第二條甲方一次性應補償乙方基建投資額(人民幣_________元整)的六成計人民幣_________元，該款在合同生效后10天內(nèi)付清。

　　第三條甲方應一次性補償乙方生產(chǎn)設備投資額(計人民幣_________元)的三成計人民幣_________元整。此款在合同生效后30天內(nèi)付清。

　　第四條乙方應按原合同規(guī)定繳交_________年上半年租金及一切規(guī)費，不得拖欠。

　　第五條合同生效之日起，乙方原租賃場地上建筑物及其內(nèi)外物品歸甲方所有，甲方有權處理，乙方不得干涉。

　　第六條根據(jù)《中華人民共和國合同法》規(guī)定，原甲、乙雙方簽訂租賃用地合同解除。

　　第七條生效條件

　　本合同自甲方的法定代表人或其授權代理人和乙方在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。

　　本合同一式_________份，具有相同法律效力。各方當事人各執(zhí)_________份。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(簽字)：_________

　　解除租賃合同 3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方與甲方于20__年7月10日簽訂了《z購物中心商鋪租賃合同》，租賃甲方位于z市zz18號z購物中心夾層（即M層）M-050號商鋪，用于經(jīng)營酸奶冰淇淋、咖啡、休閑飲品、小吃（品牌為“yoge valley”）。

　　截止20__年3月28日，乙方已累計拖欠甲方租賃費用合計57184.10元（其中：租金13905.00元、管理費17358.20元、推廣費1390.50元，電費3555.20元，水費122.50元，滯納金20852.70元）。甲方依據(jù)租賃合同約定采取合理措施多次向乙方催繳，要求乙方按合同約定支付有關費用，但乙方至今仍未繳交欠款。在租賃期限內(nèi)，乙方已逾期交付租賃費用達30日以上，且乙方于20__年9月起擅自停止該商鋪經(jīng)營活動。根據(jù)《z購物中心商鋪租賃合同》第十六條之有關逾期交付租賃費用、擅自停止經(jīng)營活動等約定，甲方已于20__年3月__日正式向乙方發(fā)出《關于解除租賃合同的函》。

　　為妥善處理，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，確認按如下條款解除商鋪租賃合同：

　　1、甲、乙雙方確認于20__年___月___日正式解除雙方簽訂的'《z購物中心商鋪租賃合同》；

　　2、乙方必須在20__年___月___日前，自行將該商鋪內(nèi)的所有動產(chǎn)搬離后，將該商鋪按現(xiàn)狀交還甲方，辦理相關交鋪手續(xù)，該商鋪之裝修及所有附屬設施/設備屬甲方所有，甲方無須給予乙方補償。逾期，甲方根據(jù)合同約定將乙方遺留在該商鋪的一切動產(chǎn)搬離，并收回該商鋪。

　　3、甲方同意在乙方辦完交鋪手續(xù)后當天退還其首月管理費押金3453.20元、管理費保證金6906.40元、誠意金4600.20元、租賃保證金10359.60元、20__年8月管理費518.00元，合計金額25837.40元。

　　本確認書經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效，甲乙雙方按上述條款履行到位后，互相之間不存在任何責任糾紛。若乙方不按上述條款履行的，一切責任由乙方負責。

　　特此確認。

　　甲方確認：乙方確認：

　　日期：日期：

　　解除租賃合同 4

　　甲方(出租方)：____________

　　乙方(承租方)：____________

　　甲、乙雙方就____年____月____日共同簽訂的《____租賃合同》(下稱合同)的解除相關事宜，約定如下，以資遵守。

　　一、甲、乙雙方友好協(xié)商，一致同意解除合同。

　　二、甲、乙雙方共同確認以下事實：

　　1、甲方已收取乙方自____年____月____日至____年____月____日期間的'租金共計人民幣____元(大寫：____);收取乙方履約保證金人民幣____元(大寫：____);

　　2、乙方經(jīng)甲方允許，已實際對承租房屋進行了裝飾、裝修和改造，并支出費用人民幣____元(大寫：____);

　　3、乙方承租后為承租房屋添置了____等物品，價值人民幣____元(大寫：____);

　　4、甲方已代收乙方繳納的水、電、煤氣等費用人民幣____元(大寫：____)。至本協(xié)議簽訂之日起，乙方尚欠水、電費用____元。

　　三、乙方裝飾、裝修及改造費用與欠付甲方租金、欠繳水、電費相互折抵(或折抵后甲方/乙方須向對方另外給付人民幣____元)。

　　四、合同解除后，乙方所有的可移動物品歸屬乙方;租賃房屋內(nèi)固定物及裝修部分歸屬甲方。本條約定的可移動物品具體是指：桌椅、電腦、家俱等物品。

　　五、乙方應于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)遷出租賃房屋。乙方按約遷出租賃房屋后____日內(nèi)，甲方應全額返還乙方履約保證金人民幣____元(大寫：____)并以銀行轉帳方式支付給乙方。乙方帳號見合同。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，同具法律效力。

　　甲方(簽字)：________

　　_________年____月____日

　　乙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　解除租賃合同 5

　　合解字第____號

　　甲方____與乙方____原于____年__月__日簽訂的合字第____號________房屋租賃合同，房屋權證號________號，現(xiàn)因甲方欲出售乙方承租的私產(chǎn)房。

　　依照法律規(guī)定乙方在同等條件下享有優(yōu)先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續(xù)履行合同，經(jīng)雙方協(xié)商同意。

　　該房屋租賃合同于____年__月__日予以解除，租賃合同解除協(xié)議。因解除合同給___方造成損失計____元，由___方負責賠償。

　　賠償金自____年__月__日起至____年__月__日止分___次付清，特此協(xié)議。

　　本協(xié)議由雙方簽字蓋章，并經(jīng)房屋登記管理機關審查證明后生效。協(xié)議書一式___份，由雙方各收執(zhí)___份，鑒證機關收存一份，送___份。

　　甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　電話：_______________________電話：___________________________

　　傳真：_______________________傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　解除租賃合同 6

　　甲方(簽字):

　　乙方(簽字):

　　租賃合同的終止經(jīng)友好協(xié)商一致，雙方同意解除原雙方于(20__)簽訂的位于1號商鋪的《房地產(chǎn)租賃合同》，并同意于(20__)解除合同。為了解除租賃合同，雙方達成如下協(xié)議:

　　一、乙方應在雙方簽字生效后2天內(nèi)將泊位歸還給甲方。如乙方未能按時歸還租賃物，每延期一天，乙方應向甲方支付原租金兩倍的違約金，即人民幣______元。逾期七天，甲方有權免費收回店鋪，由此產(chǎn)生的一切損失和責任由乙方承擔。

　　二、乙方應支付租金、物業(yè)管理費、水電費等一切費用。

　　三、租賃退役時，原水電應保持正常。乙方不得損壞店鋪內(nèi)的設施和原有裝修，損壞應按價賠償。

　　四、如因乙方原因單方面違反原租賃合同，甲方將沒收合同保證金、運營管理費保證金、水電費等全部保證金。

　　五、乙方必須到工商部門辦理搬遷或注銷營業(yè)執(zhí)照手續(xù)。

　　六、因乙方出租給他人造成的'任何損失，甲方不承擔任何責任。

　　七、乙方退租當日，甲乙雙方應親自銷毀原簽訂的《房地產(chǎn)租賃合同》。

　　八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字):

　　乙方(簽字):

　　身份證號碼:

　　________年________月________日

　　解除租賃合同 7

　　甲方（出租人）：________________身份證____________

　　乙方（承租人）：________________身份證___________

　　甲乙雙方于_______年_______月____日簽訂《房屋租賃合同》甲方將坐落于_______________給乙方作_居住__之用。

　　上述租賃合同約定的租賃期為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

　　乙方因自身原因于_______年_______月_______日向甲方提出提前終止租賃要求。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同：

　　一、本合同簽署之日起，甲乙雙方之前簽訂的《房屋租賃合同》；

　　尚未履行的合同內(nèi)容，終止執(zhí)行。

　　二、乙方需繳納終止合同之前房屋產(chǎn)生的水電費、物業(yè)費、電視、電話費、煤氣費等相關費用，于_______年_______月_______日搬離。

　　三、現(xiàn)因乙方方面的.原因導致租賃合同無法繼續(xù)履行，需提前終止。根據(jù)合同及雙方充分協(xié)商，甲乙雙方同意乙方原預先支付的一年租金及押金除已生效月份剩余部分不再退還給乙方，作為乙方違約賠償金，甲方不再退還乙方繳納的押金、租金。

　　四、因本協(xié)議或與本協(xié)議有關的爭議，雙方應友好協(xié)商解決，協(xié)商不成向乙方所在地有管轄權的人民法院提出訴訟。違約方應承擔守約方因處理本協(xié)議所產(chǎn)生的仲裁費、律師費、差旅等一切損失。

　　五、本協(xié)議效力

　　本補充協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。

　　甲方（簽字）：_______乙方（簽字）：_______

　　日期：_______日期：_______

　　解除租賃合同 8

　　出租人（以下簡稱甲方）：

　　承租人（以下簡稱乙方）：

　　鑒于甲、乙雙方________年________月________日就乙方承租網(wǎng)銀轉賬。

　　一、乙方撤出商鋪后，遺留物品視為放棄，甲方有權處置。

　　二、因乙方退租給第三人造成的任何損失由乙方承擔全部責任。

　　三、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。

　　四、本協(xié)議自甲乙雙方蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　_________年____月____日_ ________年____月____日

　　解除租賃合同 9

　　甲方（出租方）：

　　乙方（承租方）：

　　甲乙雙方于____年____月____日簽訂《場地租賃合同》，約定由乙方承租甲方________________，租賃期為___年，從______年___月___日起至______年___月___日止。乙方取得上述場地之后用于_____________________________，現(xiàn)因上述場地___________________________，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，在完全自愿的情況下同意提前終止《場地租賃合同》，并就解除合同相關事宜約定如下：

　　一、甲、乙雙方同意在______年___月___日不在繼續(xù)履行合同、并在______年___月___日終止《場地租賃協(xié)議》場地物品、價值、經(jīng)營損失及乙方已繳租金及押金等一切費用，甲、乙雙方不得就《場地租賃合同》再向對方主張任何權利；

　　二、乙方須主動配合甲方開展工作，乙方在____年____月____日前自動撤離上述場地，并將_________________________________交還給甲方。否則，甲方可自行收回場地，并對上述場地內(nèi)所有物品有權作出處理；

　　三、乙方的經(jīng)濟損失，由____市（____）轉型發(fā)展產(chǎn)業(yè)園區(qū)，給予適當?shù)腵經(jīng)濟補償。

　　四、乙方承租上述場地期間與第三方所發(fā)生的經(jīng)濟糾紛均與甲方無關，由乙方自行解決；

　　五、乙方在撤離上述場地后所發(fā)生的一切費用由甲方負責與乙方無關；

　　六、甲、乙雙方要共同遵守本協(xié)議如，如造成守約方經(jīng)濟損失的，違約方還須承擔相應的賠償責任；

　　七、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效，協(xié)議書一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

　　____________（負責人或代表人）簽字：

　　甲方（蓋章或簽字）：乙方（蓋章或簽字）：

　　______年______月______日

　　解除租賃合同 10

　　甲方(出租方)：

　　乙方(承租方)：

　　甲乙雙方原于_____年__月__日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于____市______區(qū)_____街____號____________小區(qū)__號樓第__層，總面積約為：______平方米。現(xiàn)因情勢變更無法繼續(xù)履行合同，經(jīng)雙方協(xié)商同意，就解除該房屋租賃合同達成以下條款：

　　一、自本協(xié)議生效之日起，以上房屋租賃合同解除。合同解除后，甲乙雙方互不追究對方的違約責任。

　　二、乙方應于本協(xié)議生效之日起日內(nèi)，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內(nèi)搬走。

　　三、關于該租賃房屋的外裝修費用，甲乙雙方協(xié)商聘請有資質的單位，以該單位審定的.結算價格為準，多退少補。

　　四、乙方在管理使用該租賃房屋期間所發(fā)生的所有稅費，包括：房屋產(chǎn)權稅、土地使用稅以及室內(nèi)的裝修、裝飾費用等等，不再向甲方主張;甲方支付的室內(nèi)裝修、裝飾費用___萬元，也不再向乙方主張。本協(xié)議生效后，甲乙雙方就該部分費用互不相欠。

　　五、乙方應在移交承租房屋同時，將該房屋裝修施工圖紙以及其他與該房屋有關的圖紙、資料等全部移交給甲方。

　　六、乙方就該房屋的隱蔽工程，在租賃合同解除后甲方需要時，負有說明和配合的義務。

　　七、如乙方按照約定，履行了本協(xié)議的全部義務，包括第五條及第六條的附隨義務，甲方免除乙方所欠合同解除前的租賃費。

　　八、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　九、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　電話：_______________________電話：___________________________

　　傳真：_______________________傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

　　解除租賃合同 11

　　甲方(出租人)：_______________

　　乙方(承租人)：_______________

　　鑒于：

　　甲乙雙方于__年__月__日簽訂《合同》(以下簡稱“租賃合同”)，甲方將坐落于的土地租憑給乙方作_茶樓_之用。上述租賃合同約定的'租賃期為______年____月____日起至______年____月____日止。現(xiàn)因租賃合同期限已滿，甲方提出(口清理/口整改/口撤除)和終止租賃合同的要求。現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，一致同意訂立如下條款，以解除租賃合同及補充協(xié)議：

　　一、租賃期間，除甲方已有建筑和設施外，在該土地上新建、新搭設的所有建筑和其他設施與甲方無關，租憑期以滿，甲方如要求撤除乙方應無條件撤除，撤除費用由乙方承擔。如乙方不予配合，甲方可自行撤除，造成的所有費用和物品損壞由乙方承擔。

　　二、未繳納的費用乙方在租憑期間的所有應繳費用，包括但不限于：租金、管理費、水電費等應在租賃合同解除當日全部繳納，雙方不再追究任何法律責任，如因未繳納造成的費用和損失，甲方將追究法律責任并要求賠償經(jīng)濟損失。

　　三、補充協(xié)議2

　　四、本協(xié)議效力本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方代表簽名蓋章后生效。

　　五、協(xié)議生效本協(xié)議于______年____月____日在簽訂。

　　甲方(出租人)：_______________乙方(承租人)：_______________

　　身份證：_______________身份證：_______________

　　法定(授權)代表：_______________法定(授權)代表_____________

　　簽署日期：_______________簽署日期：_______________

　　解除租賃合同 12

　　甲方：________有限公司（原________有限公司）

　　乙方：____________________________________

　　鑒于乙方依（）_________號仲裁書，已成為_________路_________號_________房屋的業(yè)主，并有意自用該處房產(chǎn)，雙方經(jīng)協(xié)商達成以下協(xié)議：

　　1、甲方與原房主_________于_________年_______月_______日簽訂的'承租上述房產(chǎn)的租房協(xié)議于_________年_______月_______日提前終止，甲方于當日退出承租房產(chǎn)。

　　2、因房主自身原因，甲方近來一直未能與其聯(lián)系上，故_________年________月_______日至_________年_________月_______日的房租甲方已提存至_________公證處。

　　3、上述房租依乙方與原房主的轉讓協(xié)議，應全部或部分歸乙方享有，但至今該房租仍在原房主________________處，且_________尚有_________________元押金未轉交給乙方或歸還甲方，鑒于上述情況，甲方承諾協(xié)助乙方取得其應得的房租，乙方承諾盡快歸還甲方_________元押金。

　　4、雙方定于_________年_______月_______日進行房屋交接手續(xù)，完成交接手續(xù)后在本協(xié)議上簽章。

　　5、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具同等效力。

　　甲方：________有限公司（公章）

　　簽約代表：____________________

　　乙方：________________________

　　_________年________月_______日

　　解除租賃合同 13

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　原于__________年_____月_____日簽訂的合字第__________號_____________房屋租賃合同，房屋權證號_____________號，現(xiàn)因甲方欲出售乙方承租的私產(chǎn)房，依照法律規(guī)定乙方在同等條件下享有優(yōu)先購買權，但是乙方放棄購買，因而無法繼續(xù)履行合同，經(jīng)雙方協(xié)商同意，該房屋租賃合同于__________年_____月_____日予以解除。因解除合同給______方造成損失計__________元，由______方負責賠償。賠償金自__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止分______次付清，特此協(xié)議。

　　本協(xié)議由雙方簽字蓋章，并經(jīng)房屋登記管理機關審查證明后生效。協(xié)議書一式______份，由雙方各收執(zhí)______份，鑒證機關收存一份，送______份。

　　甲方：___________________乙方：___________________

　　日期：___________________日期：___________________

　　解除租賃合同 14

　　甲方（出租方）：_________

　　乙方（承租方）：___________

　　甲乙雙方原于20__年十二月一日簽訂的房屋租賃合同，租賃房屋位于_____________第二層，總面積約為________平方米。現(xiàn)因乙方長期拖欠甲方房租無法繼續(xù)履行合同。

　　一、現(xiàn)甲方要求乙方應于日內(nèi)，將房屋移交給甲方。移交前，乙方會同甲方驗收房屋設施、設備及物品，驗收合格后，乙方從承租的房屋內(nèi)搬走。

　　二、本協(xié)議生效后乙方于20__年10月31日前將房屋退還給甲方。如乙方不按時搬走，每逾期一日，需向甲方支付《租賃合同》約定月租金的.5%作為違約金。若逾期退還超過5日，甲方有權強行收回房屋并進行清理，由此造成的損失由乙方承擔。

　　三、乙方承擔房屋實際退還之日前的所有費用，包括租金、水電費等一切費用。

　　四、乙方退還房子時應保證房內(nèi)水、電等設施正常使用，且不得損壞房屋內(nèi)原有設施和非乙方裝修部分，若有損壞，乙方需照價賠償。

　　甲方(出租人)：

　　法定(授權)代表：

　　簽署日期：

　　乙方(承租人)：

　　法定(授權)代表：

　　簽署日期：

　　解除租賃合同 15

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，同意解除位于號鋪，甲、乙雙方原于__________年__________月__________日簽訂的“房地產(chǎn)租賃合同”，同意該合同于__________年__________月__________日予以解除。并就解除租賃合同，雙方達成如下協(xié)議：

　　一、雙方簽字生效后乙方在2天內(nèi)將鋪位退回甲方。如乙方不按時退租，每逾期一天，需向甲方支付原租金兩倍即人民幣__________元的.違約金。逾期達七天，甲方有權無償收回鋪位，由此產(chǎn)生的一切損失和責任由乙方負責。

　　二、乙方需交清租金、物業(yè)管理費、水電費等一切費用。

　　三、退租時原有水、電等應該保持正常，乙方不得損壞鋪內(nèi)設施和原裝修，損壞應照價賠償。

　　四、原租賃合同屬乙方原因單方違約，甲方?jīng)]收合同保證金、營運管理費保證金、水電費等所有保證金。

　　五、乙方必需自行到工商部門辦完營業(yè)執(zhí)照遷址或注銷手續(xù)。

　　六、乙方退租給他人產(chǎn)生的任何損失甲方不承擔任何責任。

　　七、乙方退租當日，甲乙雙方當面銷毀所簽《房地產(chǎn)租賃合同》正本。

　　八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，同具法律效力。

　　甲方（簽字）：__________乙方（簽字）：__________

　　身份證號碼：__________身份證號碼：__________

　　_____年____月____日_____年____月____日

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