股權質押典當借款合同模板

　　股權質押融資活動在我國資本市場上非常普遍,股權質押行為頻繁發生,尤其是控股股東股權質押行為,質押比率非常之高。股權質押作為一種新興融資方式,近幾年來,在我國資本市場上表現出如此強勁的發展趨勢,這種現象值得關注。以下是小編今天為大家精心準備的：2篇股權質押典當借款合同模板。歡迎閱讀和參考!

　　股權質押典當借款合同模板一

　　典當權人(質押權人)(簡稱甲方)：____典當有限責任公司

　　典當人(質押人)(簡稱乙方)：

　　乙方因資金周轉困難，自愿將其具有所有權并有權處置的財產做質押，向甲方申請辦理典當質押借款。為了維護雙方的權利和義務，依照《中華人民共和國擔保法》和《典當管理辦法》的有關規定，經雙方協商，訂立本合同，并共同遵守：

　　第一條 乙方用作典當的質押財產為擁有所有權并有權處置的股票、基金、債券、資金等股票帳戶及資金帳戶上的全部資產(詳見________號股票質押協作函)。

　　第二條 借款金額：甲乙雙方對全部質押物進行評估，估現值為(人民幣)：________________元整;按評估價值的________%折價，乙方實際借款金額為(人民幣)：________元整。(________元)

　　第三條 借款期限及利率：借款期限自____________年________月________日起至________年________月________日止。綜合費用為月________利率為月________。

　　第四條 甲方支付乙方典當借款時預扣綜合費用，在典當期內，乙方可以提前贖當，提前贖當不返還預扣的綜合費用，利息按實際用款天數計算。

　　第五條 甲方承諾合同生效后一日內將借款給付乙方。

　　第六條 乙方保證在合同規定的期限內償還借款。如果乙方因特殊原因不能按期償還借款，必須在合同到期五日內向甲方申請辦理續當。經甲方同意后，方可辦理續當手續。辦理續當手續時，乙方應付清前期利息和當期費用。否則，到期不予續當。續當費率在首次典當費率的基礎上增加________%。

　　第七條 典當期滿后，乙方沒有在五日內贖當或辦理續當手續，即為絕當。絕當后甲方有權處置乙方質押的股票及股票帳戶和資金帳戶的所有資產，(包括凍結股票交易，賣出所有股票、基金、債券等有價證券，提取現金，收回貸款，追償欠款)。用于償還典當借款本息、各種費用及罰息。不足部分甲方有權繼續向乙方追償，償還甲方后剩余部分資產甲方應當退還乙方。

　　第八條 絕當后，乙方與甲方協商贖當或續當時，逾期費用按日________計算，利率按原規定執行。

　　第九條 在典當期間如果乙方帳戶總市值降至(人民幣)：________佰________拾________萬________仟________佰______拾_____元時，乙方必須自動地在二日內將市值補至(人民幣)：________ 佰________拾________萬______仟______佰______拾______元，如果乙方在二日內未補至上述市值以上，甲方有權隨時處置乙方質押資產(包括凍結股票交易，賣出所有股票、基金、債券等有價證券，提取現金，收回貸款，追償欠款)。用于償還典當借款本息、各種費用及罰息。不足部分甲方有權繼續向乙方追償，償還甲方后剩余部分資產甲方應當退還乙方。

　　第十條 當票、股票質押協作函、授權委托書等與本合同有關的材料與本合同具有同等法律效力，雙方均不得違背。甲乙任何一方認為此合同需要公證的，由公證機關公證，公證費由乙方承擔。

　　第十一條 雙方其它約定：

　　第十二條 本合同自雙方簽章后生效。

　　甲方(公章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　(或其授權代理人)

　　                                                                                                                                年_________月_______日

　　乙方(公章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　(或其授權代理人)

　                                                                                                                                 　年_________月_______日

　　股權質押典當借款合同模板二

　　當 戶(借款人)： 以下簡稱甲方

　　證件號：

　　地址：

　　電話：

　　典當行(貸款人) ： 以下簡稱乙方

　　根據《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國物權法》《典當管理辦法》及相關法律法規，甲、乙雙方在平等自愿、誠實信用的前提下，經友好協商，甲方同意將其自有的或其享有處分權的股權作為當物質押給乙方取得當金，并在約定期限內支付當金利息、 綜合費， 償還當金，贖回當物。甲、乙雙方就上述相關事宜達成如下協議，以茲共同信守、執行：

　　第一條 定義

　　經雙方充分協商一致，本合同項下的下列詞語采下列含義：

　　1.1本合同由《股權質押典當借款合同》及其附件，雙方達成的《股權質押合同》 以及任何補充協議、對賬單、甲方出具的并由乙方接受的任何承諾、聲明、授權、證明、確認書、第三方履約保函、當票、續當憑證、乙方通知等共同組成，組成各部分互為補充，均 具有同等法律效力。 《當票》中典當須知項下內容、 《續當憑證》中續當須知項下內容亦是本合同不可分割的一部分。

　　1.2 綜合費用指乙方提供典當管理和服務應當收取的費用，但在任何情況下都不包 括保險費、保管費等直接費用。

　　1.3 日指自然日，包括工作日、法定休息日、節假日。

　　1.4 月指當金發放之日起(含當金發放當日)每屆滿 30 日為一個月。

　　1.5 若簽發當票， 當票系指甲、乙雙方間簡明借貸協議、甲方收到當票上記載當金 的收款憑證，并系甲方贖取當物的惟一憑證。

　　1.6 續當系指甲、乙雙方在前次典當或續當期限內以及前次典當或續當期限屆滿之日起 5 日內達成的順延借款期限的行為。 續當一次的期限最長為 6 個月，續當期自前次典當 期限或者續當期限屆滿日起算。甲、乙雙方為續當行為，可通過簽訂補充協議、簽發續當憑 證或直接在當票上注明續當及續當期限等方式進行。

　　1.7 贖當系指甲方按照本合同約定的期限與乙方結清當金本金、利息、綜合費、違約金、乙方墊付的費用等，以消滅當物上的抵/質押擔保負擔。

　　1.8 轉當系指在前次典當或續當期限屆滿后，因甲方未贖當，乙方與甲方達成的以新貸還舊貸行為。甲、乙雙方為轉當行為，可通過簽訂補充協議或直接在當票上注明轉當及 轉當期限等方式進行。轉當一次的期限最長為 6 個月，轉當期自轉當之日起算。

　　1.9抽當系指典當或續當期限屆滿后，甲方不能全額償還全部當款本金，而償還部分當金本金，但當物上的抵/質押負擔并不消除的行為。乙方同意甲方抽當的，甲方必須首 先結清截至抽當之日甲方欠付的利息、綜合費用、違約金、乙方墊付的費用及乙方已發生的實現債權的費用等， 否則不成立抽當， 甲方支付的款項直接用于沖抵甲方欠付的前述項目費 用和甲方付款之后即將發生的前述項目的費用。抽當不影響絕當的發生。

　　1.10 絕當系指甲方未在前次典當或續當期限以及轉當期限屆滿的 5 內日贖當或與 1 乙方達成續當一致的，即為絕當。乙方依照本合同約定提前收回貸款的，視同絕當發生。

　　第二條 當物

　　2.1 甲方自愿以其對 公司(以下簡稱標的公司)享有的 %的股權及其派生的權益(以下簡稱該股權)作為當物向乙方借款。乙方同意接受甲方以上述股權 為本合同項下債權之擔保。

　　2.2 股權及其派生的權益系指該股權所享有的所有現實和將來的權利和利益，包括但不 限于出質人對標的公司的投票權和其他管理權、 請求支付紅利或其他款項分配并收取該等款 項的權利、剩余財產的分配權以及其在標的公司章程下享有的任何其他權利和利益。當物擔保的債權 債權范

　　第三條 當物擔保的債權范圍及處置當物后清償順序。

　　3.1 甲、乙雙方一致同意，當物擔保范圍為本合同項下的當金(￥：)及 按第六條計算的息、費，違約金、賠償金和乙方代墊的費用及實現債權而發生的費用(包括 但不限于律師費、訴訟費、仲裁費、財產保全費、差旅費、執行費、評估費、拍賣費等)。

　　3.2 續當所產生的利息、綜合費、違約金、賠償金及續當期限屆滿后(含絕當后)所產生的利息、綜合費、違約金(含《股權質押合同》項下的違約金) 、賠償金，乙方代墊的費 用及實現債權而發生的費用(包括但不限于律師費、 訴訟費、仲裁費、 財產保全費、差旅費、執行費、評估費、拍賣費等) 。無論續當是加重當戶息、費率負擔還是減輕當戶息、費率負 擔的，均屬于擔保范圍。當戶不續當的，典當期限屆滿后(含絕當后)所產生的息、費均屬于當物的擔保范圍。

　　3.3 經甲、乙雙方協商一致，續當時將甲方拖欠的利息、綜合費、逾期違約金等轉入續當后的本金的，該等部分所產生的利息、綜合費、逾期違約金等亦屬于當物的擔保范圍。

　　3.4 絕當后及乙方按照第十一條約定提前收回貸款， 乙方處置當物后所得價款款按以下順序清償乙方的債權：3.4.1 乙方代墊的費用及實現債權的費用

　　3.4.2 利息、綜合費、違約金、賠償金

　　3.4.3 當金本金 當金及用途

　　第四條 當金及用途

　　4.1 該股權典當借款金額(簡稱當金)為人民幣大寫

　　4.2 甲方借款用途為 受乙方對當金使用情況的檢查和監督。

　　第五條 典當期限

　　典當期限自 年 月 日起至 年 月 日止， 如簽發當票， 典當期限以當 票上記載的'內容為準。

　　第六條 息、費率

　　6.1 甲、乙雙方一致確認，本合同項下的月綜合費率為 為 元。 %，以第三條約定的當金為基數從乙方發放當金之日起算。

　　6.2 甲 、 乙 雙 方 一 致 同 意 ， 乙 方 一 次 性 預 扣 典 當 期 限 內 月綜合費大寫 %、月利率為 %，合計 元( 元)。 ， 甲方應按借款用途使用當金， 并隨時接。

　　6.3 典當期限不足一個月的，按一個月支付利息，于典當期限屆滿當日支付;典當期限超過一個月的，甲方必須按月向乙方支付典當期內的利息，支付的日期為每屆滿 30 日的次 日，最后剩余期限不足一個月的，按一個月支付利息，于典當期限屆滿的當日支付。續當利息支付標準和方式同上。

　　6.4 若乙方僅一次性扣除部分月綜合費， 對于剩余月份的綜合費，甲方應在當月利息支 付日與利息同時支付。

　　6.5 本合同項下的利息和綜合費用不受典當期限及續當期限的影響，典當期限及續當期 限屆滿的， 利息和綜合費仍按照本合同約定的標準連續計算， 直至乙方債權獲得完全清償之 時，利息和綜合費的支付方式同 6.3、6.4 款。

　　6.6 乙方按照第十一條約定提前收回貸款的，已預扣的綜合費不予退還。

　　6.7 乙方依照第十一條約定提前收回貸款的， 在不違反 6.7 款規定的前提下， 甲方應償還至實際償還之日期間的按前述標準計算的所有的利息、 綜合費以及第十條約定的逾期違約 金、第十三條約定的違約金等，且甲方償還上述債務不以當物的變現價值為限，當物實際變現價值低于乙方債權金額的，甲方仍應負清償責任。6.8 雙方一致確認： 乙方向甲方收取費用未明確注明收費性質的，均視為收取本合同項 下的利息和綜合費，若乙方收取的上述費用超過甲方依據本合同應支付的利息和綜合費金 額， 則超收的費用自動轉為后期發生的利息和綜合費， 不發生償還乙方當金本金的法律效力。甲方向乙方銀行賬戶支付的款項， 均視為支付本合同項下的利息和綜合費， 若甲方支付 的上述費用超過甲方依據本合同應支付的利息和綜合費金額， 則超收的費用自動轉為后期發生的利息和綜合費，不發生償還乙方當金本金的法律效力。

　　第七條 續當

　　7.1 在前次典當或續當期限內以及前次典當或續當期限屆滿之日起 5 日內， 甲方可向乙 方申請續當， 經乙方同意續當的， 甲方應結清前次典當或續當期限內的利息和綜合費以及乙 方墊付的費用，并按照乙方的要求辦理續當手續， 包括但不限于對續當之前發生的債權進行 對賬。

　　7.2 除雙方另有約定外，續當利息和綜合費的支付標準和方式同第五條。

　　第八條 贖當

　　8.1 甲方提前贖當，應經乙方同意。

　　8.2 甲方提前贖當，乙方已預扣的綜合費不予退還;若乙方僅預除了部分綜合費，甲方應按第六條約定與乙方結算利息和剩余綜合費。

　　8.3 在絕當發生或乙方決定提前收回貸款時起至當物被處置前，甲方選擇贖當的， 應結 清之前拖欠的利息、綜合費、乙方代墊的費用以及乙方為實現債權已發生的全部費用，并按 照第十條承擔逾期違約金。

　　第九條 絕當

　　9.1 若甲方與乙方在本合同第十六條中約定由甲方指定的第三方處置當物的，從其約定，但甲方指定的第三方應在絕當或乙方決定提前收回貸款之日起 6 個月內處置完畢。

　　9.2 若甲方與乙方未在本合同第十六條中約定由甲方指定的第三方處置當物的，或者甲 方指定的第三方未在絕當或乙方決定提前收回貸款之日起 6 個月內處置完畢的， 乙方有權單 方委托資產評估機構對當物進行評估，并決定以拍賣或變賣方式處置當物， 但乙方以變賣方 式處置當物的，變賣價格不低于評估價的 70%。

　　9.3 乙方拍賣或變賣當物后或甲方與乙方達成以當物折價抵償乙方債務后，甲方應按照 乙方的指示和要求辦理當物的過戶手續。

　　9.4 乙方處置當物所得價款，若不足以清償乙方全部債權，甲方應繼續承擔清償責任;若在清償乙方債權后尚有剩余部分，由乙方退還甲方。9.5 本合同若辦理強制執行公證的，乙方可直接依公證執行文書向人民法院申請強制執行，由人民法院決定當物的處置方式。

　　9.6 乙方也有權在任何時候不經上述 9.1/9.2/9.3 款規定程序而直接向人民法院申請 處置當物。 乙方也有權在任何時候不經上述 的價格不得低于估價金額的 70%。

　　第十條 逾期違約金

　　10.1 甲方如未按期支付利息及綜合費，甲方應每日按當金的萬分之 期違約金。

　　10.2 甲方如逾期償還乙方本金，除按本合同約定的利率、費率支付利息及綜合費外，還應根據逾期天數每日按所欠當金的萬分之 向乙方支付逾期違約金。

　　10.3 上述兩項逾期違約金互相獨立。

　　第十一條 提前收回貸款

　　甲方發生下列情況之一的，乙方有權宣布債權立即到期，提前收回貸款，并依法處置當 物:

　　11.1 未經乙方書面同意，擅自改變借款資金用途;

　　11.2 未征得乙方書面同意，擅自為除乙方之外的第三人提供任何形式的擔保;

　　11.3 當物未按照乙方要求投保險，或當物 價值可能嚴重貶損、或當物可能滅失、 或擅自 處理(包括但不限于轉讓、典當、贈予、再質 押、 托管、 入股或以其他任何方式處置) 當物;

　　11.4 財務狀況惡化，生產經營發生嚴重困難;

　　11.5 涉及重大經濟糾紛或被行政處罰、發生重大安全責任事故造成重大財產損失和人員傷亡或涉及刑事訴訟等，足以嚴重影響生產經營和財務狀況;

　　11.6 破產、歇業、解散、被停業整頓、被吊銷營業執照;

　　11.7 甲方的任何其它借款、擔保、賠償、承諾(含甲方對乙方的其他借款)或其他償債責任因違約被司法部門勒令提前履行， 或到期不能履行， 致使乙方認為甲方履行本合同項 下任何條款的能力已受到影響;

　　11.8 當物有隱蔽瑕疵或當物的市場價急劇下降的，甲方應收到自乙方通知起三日內提供符合乙方要求的當物予以置換， 并重新辦理相關抵質押手續， 否則乙方有權提前收回貸款;

　　11.9 當物滅失、部分損毀或價值減少，甲方應收到自乙方通知起三日內提供符合乙方要求的當物予以置換或補足，并重新辦理相關抵/質押手續，否則乙方有權提前收回貸款;

　　11.10 當物被查封、扣押、監管或被采取其他強制措施，但甲方在上述情形出現后三日內提供符合乙方要求的當物予以置換，并重新辦理相關抵/質押手續的除外; 4 9.1/9.2/9.3 款規定程序而直接變賣當物， 但乙方變賣當物 向乙方支付逾 向乙方支付逾期違約金。

　　11.11 拒不接受乙方經辦人對質押財產進行查驗或拒不接受乙方對甲方貸款用途進行 檢查和監督或在上述查驗、檢查、監督過程中提供虛假資料的;

　　11.12 拒不配合乙方的對賬要求的;

　　11.13 違反《股權質押合同》中的義務的;

　　11.14 出現其它嚴重危及乙方利益的情形。 第十二條 甲方聲明及保證

　　十二條 甲方的聲明及保障

　　12.1 甲方已經根據中國有效法律法規和標的公司的章程、相關合同等對質押人履行了全部出資義務， 其對本協議項下質押股權的部分及全部享有合法、 完全和充分的所有權和其 它權益、權利，并保證在質權存續期間，甲方持續地享有以上權利及權益，并免于任何其他人基于對質押股權的所有權、抵押權、質押權、留置權或其他擔保利益而提出的權利主張;

　　12.2 在簽署本協議之前， 在任何質押股權之上甲方沒有設立或允許設立任何擔保權利，并且在質押期間甲方已經并將在任何時候享有對所有質押股權的合法所有權， 并不再在質押 股權上設定任何新的權利負擔。

　　12.3 本合同項下的質物依法可以設定質押，且不存在任何設定、實現質權的障礙與限制;

　　12.4 甲方提供給乙方的與質押有關的所有材料真實、合法、準確、完整，且保證履行股權質押有效設立的所有法定程序;

　　12.5 本合同項下的質物未被查封、扣押、監管或被采取其他強制性措施。若在本合同簽訂后，質物出現上述情形，甲方應及時通知乙方，并向有關部門告知存在質押的情形;

　　12.6 未經乙方同意，甲方不轉讓、典當、贈予、再質押、托管、以股權進行聯營、入股或以其他任何方式處置質物;

　　12.7 沒有針對質押股權和/或甲方的任何訴訟、仲裁或行政程序存在、懸而未決或有這樣的威脅;

　　12.8 甲方向乙方披露的標的公司的財務狀況均是真實，并擔保標的公司在股權質押期限內不出現虧損情況;12.9 甲方承諾：一旦標的公司在股權質押期限內出現虧損情況，甲方將立即以自己的其他財產向乙方提供擔保;

　　12.10 甲方承諾承擔本合同項下有關費用支出，包括但不限于訴訟費、財產保全費、律師費、評估費、拍賣費、執行費、財產保全費、登記、保管、過戶、公證等費用;

　　12.11 本合同項下的質物在質押期間發生配股的， 出質人應以自有資金出資購買并隨質物一起質押。出質人不購買而出現質物價值缺口的，出質人應當及時補足;

　　12.12 出質期間，因質物而取得的分紅、派息應作為保證金存入質權人的保證金賬戶，作為保證金擔保，乙方指定的賬號為：

　　12.13 準許乙方及其經辦人，在任何合理時間內進入標的公司檢查標的公司的財務狀況;

　　12.14 甲方保證按本合同的規定，按時還本付息、費。如逾期不還，息、費算至甲方全部還清本、息、費時止;

　　12.15 當有任何訴訟、仲裁或法院聆訊等正在對乙方股權質權有不利影響時，保證 5 日 內書面通知乙方并采取補救措施;

　　12.16 按照乙方合理請求，采取一切措施及簽訂一切有關文件，以確保乙方合法權益。

　　第十三條 違約責任

　　13.1 甲方違約責任 甲方違反本合同第十條、第十一條規定和除第十條外的其他約定，乙方有權行使下述一項或幾項權利：

　　13.1.1 按當金本金的 %向甲方收取違約金。

　　13.1.2 要求甲方對本合同項下所有債務提供符合乙方要求的新的擔保。

　　13.1.3 有權宣布債權提前到期，收回當金本息及相關費用。

　　13.1.4 本條違約責任與第十條逾期違約金是相互獨立的。

　　13.2 乙方違約責任 乙方應按本合同約定如期發放當金，否則，應根據違約金額和天數，每日付給甲方萬分之 違約金。

　　第十四條 保證人責任

　　14.1 保證人對甲方依本合同的全部債務對乙方承擔無限連帶責任保證。

　　14.2 乙方無須先向甲方追償或起訴或處置當物，即有權直接要求保證人承擔連帶保證責任， 即保證人保證責任與當物的擔保系平行的、 并列的， 乙方可以選擇優先實現保證債權， 不受當物擔保物權存在的影響。

　　14.3 如存在兩個以上的保證人，各保證人均對甲方依本合同的全部債務對乙方承擔無限連帶責任保證，即各保證人之間的保證責任亦是平行的、并列的，乙方可以選擇分別或同 時向各保證人主張無限連帶保證責任。

　　14.4 本合同項下的當物的擔保不成立 (不論是否系因甲方違反誠實信用原則造成)被 、 確認無效、被撤銷或乙方單方面解除、拋棄的情形，各保證人仍對甲方依本合同的全部債務 對乙方承擔無限連帶責任保證，不因當物的擔保不存在而產生任何影響。

　　14.5 保證人承擔保證責任的期間為乙方債權到期日起的兩年。

　　14.6 甲方及甲方授權代表與乙方達成的補充協議、續當、對賬單，均自動對保證人發生法律效力， 但甲方及甲方授權代表與乙方加重甲方負擔的利率和綜合費率的， 保證人僅在 第六條約定的息費標準范圍內繼續承擔保證責任。

　　14.7 甲方及甲方授權代表與乙方達成轉當一致的，各保證人對乙方的轉當債權仍承擔無限連帶保證責任， 乙方與各保證人之間無須再另行簽訂保證合同， 但乙方提出要求的除外。 甲方及甲方授權代表與乙方加重甲方負擔的利率和綜合費率的， 保證人僅在第六條約定的息費標準范圍內繼續承擔保證責任。

　　14.8 保證人特別承諾：在乙方債權未獲完全清償前，保證人暫不行使對甲方及其他保證人的追償權等，待乙方所有債權獲得清償后，保證人才有權行使該等權利，否則乙方有權 要求保證人全數交還乙方。

　　14.9 上述條款， 除乙方與保證人另行達成的補充協議中明確約定廢止其中的任一條款，否則上述條款仍然有效。

　　第十五條 其他事項

　　15.1 乙方無需征求甲方同意，可將乙方在本合同項下的權益轉讓他人。但甲方未得乙 6 方書面同意，不得將其在本合同項下的任何還款責任或義務轉讓予第三者。

　　15.2 甲方繼承人或接辦人，仍須向乙方或乙方繼承人、接辦人繼續承擔本合同項下的還款義務及其他責任。

　　15.3 乙方在本合同項下的債權，未經乙方書面同意，不得抵銷。

　　第十六條 通知與通訊

　　16.1 甲方指定 為履行本合同的聯系人和代理人， 代理與乙方進行對賬、代辦質押手續、收款、還款、續當、轉當，贖當、處置當物等，甲方代理人的行為直接對甲 方產生法律效力。16.2 乙方指定 為本合同的聯系人， 代表乙方與甲方進行聯絡，乙方代表 人對本合同項下的任何權益的放棄、變更、或減低均對乙方不產生法律效力。

　　16.3 甲方聯系方式 ， 通訊地址 ，電子郵 。 箱 乙方聯系方式， 通訊地址 ，電子郵箱 。 任何一方變更聯系方式、通訊地址、電子郵箱，必須在變更后三日內通知另一方，否 則另一方向上述通訊地址、電子郵箱，郵寄、發送文件等視為送達。

　　第十七條 解釋

　　本協議的理解與解釋應依據協議目的和文本原義進行， 本協議的標題僅是為了閱讀方便 而設，不應影響本協議的解釋和標題項下的任何條款應有的法律效力。

　　第十八條 附 則

　　18.1 本合同在履行過程中發生爭議(含對保證人責任部分) ，首先進行協商解決，協商不成，向乙方所在地人民法院提起訴訟。在訴訟期間，本合同不涉及爭議的條款仍須履行。

　　18.2 本合同自甲、乙雙方簽字后生效。

　　18.3本合同一式 份，甲乙雙方各執 份，保證人各執 份。

　　甲方： (簽字或蓋章)

　　乙方： (簽字或蓋章)

　　授權代表：

　　保證人一： (簽字或蓋章)

　　                                                                                                                                                    年 月 日