老年人慢性四病健康管理實施方案

時間：2024-04-27 10:59:57 毅霖方案我要投稿

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老年人慢性四病健康管理實施方案（通用15篇）

　　為了確保事情或工作有效開展，時常需要預先開展方案準備工作，方案是在案前得出的方法計劃。方案要怎么制定呢？以下是小編為大家整理的老年人慢性四病健康管理實施方案，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

老年人慢性四病健康管理實施方案（通用15篇）

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 1

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的.負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

　　一、老年人管理、督導

　　1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

　　2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

　　3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

　　二、高血壓管理、督導

　　1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

　　2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

　　4、管理人群血壓控制情況。

　　三、糖尿病管理、督導

　　1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

　　2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

　　4、管理人群血糖控制情況。

　　四、重性精神病管理、督導

　　1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

　　2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

　　3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。

　　4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。

　　五、健康教育

　　1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。

　　2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

　　3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

　　六、死因監測管理、督導

　　1、轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

　　2、轄區內上報死亡及時率是否大于50%。

　　3、轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 2

　　一、指導思想

　　以“加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發態勢”作為開展慢性病管理的指導思想。以我院就診的慢病患者為服務對象，以控制慢病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，通過“醫聯體”活動開展為載體，提高我院醫務人員加強慢病管理意識，走進基層、走進社區、走進家庭，促進預防、干預、治療的有機結合。

　　二、目標

　　慢性病管理的最終目標不是治愈疾病（因為很多慢性疾病是無法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態，獨立生活，回歸社會；同時，改變不良生活方式，有效減少疾病危險因素，減少用藥，控制醫療保健成本，節約社會衛生資源。為我院贏得更好的社會效益，發揮醫院公益性。

　　三、組織領導

　　成立20xx年“慢性病管理”實施領導小組:

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　領導小組下設安全月活動指揮辦公室，設在護理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔任，負責“慢性病管理”的相關活動，辦公室成員由各護理單元護士長組成。

　　四、活動內容和安排

　　（一）宣傳發動階段：7月10日—7月20日

　　1、召開全院護理人員會議，宣布《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實施方案》，各護理單元高度重視，積極申報開展。

　　2、醫院網站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫院20xx年“慢性病管理”實施方案》。

　　3、各科室認真學習并領會實施方案。

　　（二）試點科室評選階段：7月21日—7月31日

　　影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等。根據科室申報表，首先考慮在有以上相關疾病的科室中進行選擇，初步計劃選擇兩個科室進行試點。

　　（三）實施階段：8月1日—9月30日

　　1、試點科室制定本科室開展慢性病管理的實施方案。由護士長牽頭，在科主任的領導下，醫護合作，制定切實可行的實施方案。

　　2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時均建立電子檔案，便于住院期間實施慢病管理措施和出院后隨訪追蹤管理。

　　3、按時隨訪，并填寫隨訪記錄表。慢性病病程長，并發癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢性病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖，評定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。

　　4、對基層醫療機構進行培訓。慢性病患者出院后，更多的服務是在基層醫院和社區診所。基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。試點科室要為基層衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導基層醫療機構開展慢性病健康教育活動。促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

　　5、試點科室及時對本科室醫護人員進行慢病管理相關知識培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。嚴格遵照衛生行政部門制定的.診療技術規范和指南，完善專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

　　6、慢性病管理試點科室，注重開展社區調查隨訪，明確本病主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合我院的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

　　（四）總結推廣階段：10月1日—12月30日

　　1、總結階段：

　　試點科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結，召開全體護士長會議，進行經驗交流。

　　2、推廣階段：

　　將試點科室好的經驗、做法匯總，鼓勵有慢性病的護理單元均逐步開展慢性病管理，并加強與各部門及兄弟醫院的合作。加強科研，促進合作和交流，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。

　　五、保障措施

　　（一）加強組織領導，推進方案實施。

　　在開展慢性病管理的過程中，領導要起推進的積極作用，切實解決防治工作中的問題和困難，落實政策保障、人員配備、資金投入、監督獎勵等措施，大力加強醫護人員動員，努力形成醫院與社區防治工作合力。

　　（二）履行部門職責，落實綜合措施。

　　加強部門間協調溝通，建立慢性病防治工作聯席會議制度，健全分工明確、各負其責、有效監督的工作機制，協調解決慢性病管理重大問題，落實各項管理措施。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 3

　　為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的.慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

　　2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

　　4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。

　　3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

　　4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項

　　5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

　　6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 4

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

　　3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的'防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標

　　1、新發現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 5

　　為進一步規范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區人群健康檔案建立和慢病工作管理，現根據《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目》（20xx版）服務要求，結合我市實際情況，制定本實施方案。

　　一、項目目標

　　（一）總目標：

　　通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目標：

　　1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

　　2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區慢病患者的'隨訪管理，提高規范管理率和控制率；

　　3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

　　①對原發性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導，并完善慢病相關資料；

　　②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

　　4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

　　二、建檔和健康管理目標

　　1、高血壓：

　　1）高血壓患者健康管理率≥50%

　　2）高血壓規范管理率≥90%

　　規范要求：

　　①檔案記錄（面訪4次）

　　②體檢規范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

　　③電話復核一致率≥80%

　　3）規范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　2、糖尿病：

　　1）糖尿病患者健康管理率≥40%

　　2）患者規范管理率≥90%

　　規范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

　　①檔案記錄（至少4次面訪）

　　②體檢規范性（年檢表規范，并與電子記錄一致）

　　③電話復核一致率≥80%

　　3）規范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

　　3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%

　　三、具體實施方法

　　1、在住院部、中醫科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫科、門診科室醫護人員負責，統一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統一匯總和篩查；

　　2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉、下社區篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務。

　　3、由全科醫生團隊每日下沉社區進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態管理及維護。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 6

　　為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標：

　　扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　（一）高血壓工作目標

　　1、發現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發現并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

　　6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　（二）糖尿病工作目標

　　1、發現并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務：

　　1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

　　三、社區慢病管理工作計劃：

　　1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。

　　2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。

　　3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

　　4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的'宣教設備。

　　5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

　　6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。

　　7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

　　8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 7

　　為切實做好全省高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙（以下簡稱“四病”）全程管理工作，鞏固完善工作成效、規范督導評價流程，根據《甘肅高血壓防治實施方案（20xx版）》《甘肅省糖尿病防治實施方案（20xx版）》《甘肅省結核病防治實施方案（20xx版）》和《甘肅省嚴重精神障礙防治管理實施方案（20xx年版）》文件精神，特制定本方案。

　　一、評價對象

　　“四病”評價對象包括全省各級衛生健康行政部門、各級疾病預防控制機構、各基層醫療衛生機構（包含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，村衛生室、社區衛生服務站）、各專業防治機構工作人員。

　　二、評價原則

　　（一）程序公正、結果公開。建立綜合評價指標體系，突出評價程序、內容、標準客觀公正，評價結果真實有效，并以適當形式公布，自覺接受監督。

　　（二）科學可行、嚴謹規范。各地、各縣（市、區）應根據當地實際嚴格論證，制定本地區兼具科學性和可操作性的評價方案，強化評價過程的質控，規范評價程序，不斷提高評價質量。

　　（三）獎罰并重、跟蹤整改。各級要堅持評價結果與補助經費掛鉤，結果好的獎勵，落后的適當扣減補助經費。各級衛生健康行政部門要根據評價發現的問題，及時整改，舉一反三，持續改進“四病”全程管理工作。

　　三、評價內容

　　“四病”中高血壓、糖尿病、結核病全程管理綜合評價重點從組織管理、規范開展工作情況和效果評價等3個方面建立評價體系；嚴重精神障礙患者全程管理綜合評價重點從配套體系、行政督導、效果評價3個方面建立評價體系。

　　高血壓防治組織管理占20分，重點評價各地衛生健康行政部門對《甘肅高血壓防治實施方案（20xx版）》組織落實及評價情況；規范開展工作情況占52分，重點評價醫療機構開展高血壓規范化診療情況；效果評價占28分，重點評價家庭醫生簽約對象的高血壓知曉率等核心指標。

　　糖尿病防治組織管理占20分，重點評價各地衛生健康行政部門對《甘肅糖尿病防治實施方案（20xx版）》組織落實及評價情況；規范開展工作情況占52分，重點評價醫療機構開展糖尿病規范化診療情況；效果評價占28分，重點評價家庭醫生簽約對象的糖尿病知曉率等核心指標。

　　結核病防治組織管理占20分，重點評價各地衛生健康行政部門對《甘肅結核病防治實施方案（20xx版）》組織落實及評價情況；規范開展工作情況占50分，重點評價定點醫療機構、疾控機構開展結核病規范化防治情況；效果評價占30分，重點評價家庭醫生對簽約對象的.管理情況和各地結核病防治核心指標。

　　嚴重精神障礙患者防治管理重點評價配套體系、行政督導、效果評價指標，分省、市、縣、鄉、村五級，配套體系重點評價全省建立健全嚴重精神障礙患者全程管理必備支撐體系建設，共100分；行政督導重點評價衛生健康行政部門和相關部門落實職責情況，共100分；效果評價重點評價核心指標完成情況的管控，共100分。

　　四、組織實施

　　（一）評價組織。市、縣兩級衛生健康行政部門應根據省級方案制定本地區具體的實施方案和督導方案，并負責組織實施評價工作，要對本轄區落實“四病”全程管理工作進行督查、指導，協調解決具體問題。

　　（二）評價期限。1個年度為1個評價周期，自20xx年起，各地根據情況自行選擇時間組織開展綜合評價，于12月底前將綜合評價結果上報省衛生健康委；省級次年1至2月份進行集中組織綜合評價。

　　（三）結果評定。對全省綜合評價結果進行等級評定，評價結果達95分以上視為優秀等次；達85～94分視為良好等次；達80～84分以上視為合格等次；80分以下視為不達標等次。對不達標等次中后三名將進行通報批評并下發整改通知。

　　五、結果應用

　　市、縣級衛生健康行政部門通過評價轄區內醫療衛生機構“四病”全程管理情況，進一步推進“四病”全程管理規范化，逐步提高“四病”全程管理實效，并將評價結果與醫院千分制評價、家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目等獎懲措施進行掛鉤，對綜合評價排名后三位的市州進行項目資金扣減，用于獎勵評價結果前三名的市州。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領導。各級衛生健康行政部門要高度重視“四病”全程管理綜合評價工作，將其作為健康扶貧工作的重要組成部分，納入公共衛生項目年度工作計劃，建立長效評價機制，認真組織實施，落實評價結果應用。

　　（二）落實責任分工。各地要負責指導各縣（市、區）衛生健康行政部門制定具體實施方案，對綜合評價工作進行督導檢查；各級衛生健康行政部門負責制定具體實施方案，并組織實施評價工作。

　　（三）規范評價工作。各級衛生健康行政部門要加強對評價工作的管理和指導，健全管理制度和工作流程，強化評價過程的質控，規范評價程序，不斷提高評價質量。

　　（四）落實監督管理。各級衛生健康行政部門要加強對評價工作的監督，建立評價質量負責制，組織專人對評價工作進行檢查，監督評價質量和效率。嚴格評價紀律，要輕車簡從，嚴禁超標準接待、贈送禮品，嚴禁提供虛假材料、妨礙評價工作正常開展等影響綜合評價秩序的情況發生。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 8

　　一、工作目標

　　（一）全縣建立檔立卡貧困人口慢性“四病”患者管理率達到95%以上。

　　（二）全縣65歲以上人群慢性“四病”患者管理率達到95%。

　　（三）高血壓、糖尿病患者管理率達到60%以上，結核病患者管理率達到95%以上，嚴重精神障礙患者報告患病率達到4‰以上。

　　（四）高血壓、糖尿病患者規范管理率達到60%以上，肺結核患者規范管理率達到95%以上，嚴重精神障礙患者規范管理率達到80%以上。

　　（五）基本實現慢性“四病”家庭醫生簽約服務覆蓋全人群。

　　二、慢性“四病”工作任務完成情況

　　截止5月底，全縣高血壓患者管理23521人，管理率48.83%，規范管理率90.64%，血壓控制16377人，血壓控制率69.48%，家庭醫生簽約率8.47%，建檔立卡貧困人口高血壓患者管理率98.04%。

　　2型糖尿病患者管理18053人，管理率22.75%,規范管理率86.89%，血糖控制2640人，血糖控制率62.88%，家庭醫生簽約率7.82%，建檔立卡貧困人口糖尿病患者管理率90.07%。

　　嚴重精神障礙患者在管患者1044人，報告患病率4.51‰，規范管理987人，規范管理率94.54%，面訪961人，面訪率92.05%，服藥患者518人，服藥率49.62%，規律服藥431人，規律服藥率41.28%；其中精神分裂癥服藥312人，精神分裂癥服藥率55.52%，精神分裂癥規律服藥265人，精神分裂癥規律服藥率47.15%；嚴重精神障礙患者家庭醫生簽約率95.88%。

　　肺結核患者病原學陽性率70%；病原學陽性肺結核病人密切接觸者篩查率100%；新病原學陽性患者耐藥篩查100%；耐多藥患者高危人群耐藥篩查率100%；耐多藥患者納入治療率100%；總體到位率100%；普通肺結核患者治療成功率100%；肺結核患者健康管理率44.44%。

　　三、存在主要問題

　　（一）慢性“四病”管理工作認識不到位。慢性“四病”管理工作指標及要求明顯高于以往，基層工作人員接受度普遍偏低。縣級醫院對慢性“四病”管理工作重視程度不夠，參與較少，對基層醫療機構培訓指導不到位，落實首診測血壓、協同報病、雙向轉診情況較差，慢性“四病”質控中心（專家組）的作用未能充分發揮。

　　（二）基層醫療機構服務能力不到位。基層醫療衛生機構特別是村醫的慢病診治、管理水平不高，不能真正解決患者的健康問題；技術指導及督導檢查不到位，考核流于形式。各級醫療機構首診測血壓制度落實不嚴格，基層醫療衛生機構未認真開展轄區高血壓、糖尿病患者的主動篩查，高血壓、糖尿病患者發現率普遍較低，導致高血壓、糖尿病患者的管理率也偏低。

　　（三）慢性“四病”管控不到位。全縣疾控機構、醫療機構、基層醫療衛生機構共同參與的慢性病防、治、管“三位一體”工作機制尚不完善；家庭醫生簽約服務措施落實不到位，簽約服務不能從根本上解決患者的`健康問題，患者滿意度不高，依從性較差，家庭醫生存在簽約而不履約情況；醫院及獨立體檢數據利用率偏低。

　　四、工作推進措施

　　（一）加強績效管理。縣衛健局加強對疾控機構、醫院、基層醫療衛生機構慢性“四病”管理工作進行綜合評價，評價結果與千分制考評、家庭醫生簽約服務考核、基本公共衛生服務績效考核等獎懲措施掛鉤。基層醫療機構將慢性“四病”管理工作納入基本公共衛生服務績效考核制度，根據相關考核標準和方法對村級及社區服務站慢病管理年度任務指標完成情況進行考核，考核結果與績效掛鉤。

　　（二）提高慢性“四病”發現比例。各鄉鎮要制定本轄區高血壓、糖尿病患者篩查方案；合理利用醫院及獨立體檢數據，一條山鎮衛生院和一條山社區衛生服務中心與定點體檢醫療機構建立信息互通機制，對城鎮職工每年一次健康體檢工作發現的血壓和血糖異常人群進行登記，將漏管患者直接納入管理；通過門診監測、藥店降壓降糖藥監測，全面摸排等多種方式，提升高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者發現比例。

　　（三）做實做細簽約服務，提高綜合醫院參與度。

　　統籌縣疾控機構、醫院、基層醫療衛生機構資源，依托甘肅省慢性病管理信息系統，完善由1名縣級醫生、1名鄉醫和1名村醫共同簽約、共同履約的“1+1+1”簽約服務模式，建檔立卡貧困人群實行市縣鄉村四級組成1+1+1+1簽約服務，有序推進慢性“四病”患者的簽約服務，確保簽約一人，履約一人，做實一人。縣衛生健康局定期對各級簽約醫生履職情況進行督導通報，加大對縣級醫院、基層醫療衛生機構和鄉村醫生規范履約工作的檢查指導力度，做實做細簽約服務各項工作。

　　（四）規范開展管理、提高工作質量。

　　縣衛生健康局對縣級醫療機構、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室中從事慢性“四病”臨床診療、管理人員進行重點培訓，提升縣級醫院慢性“四病”規范化診療能力。疾控中心要對標對表目標任務，定期分析研判慢性“四病”健康管理目標任務進展及質量，及時調整工作進度及重點；縣級慢性“四病”臨床質控中心（專家組）要指導基層醫療衛生機構規范開展診療和雙向轉診工作。充分利用甘肅省慢性病管理信息系統，規范開展慢性病篩查健康、風險評估、管理、效果評價等，實現慢病管理信息化。

　　（五）規范開展特殊人群管理工作。

　　進一步加強縣人民醫院精神衛生科能力建設，提升精神衛生服務能力。縣人民醫院設立精神科（心理健康）門診，至少要配備2名具備執業資質的專職精神衛生科醫師定期在門診開展診療服務。

　　定點醫院結核病門診醫生要做好病人的健康教育工作，告知病人規律服藥、隨訪檢查的重要性和中斷治療的危害性，接受基層醫生的訪視管理；基層醫療機構要加強對病人的督導管理，居民健康檔案等信息平臺肺結核患者隨訪信息錄入要及時準確；疾控中心做好定點醫院的業務指導工作，定期核查病人登記和網絡報告信息。

　　五、具體工作要求

　　（一）強化服務，落實整改。全縣各醫療機構要根據本單位職責，對照目標任務，定期分析研判慢性“四病”健康管理目標任務進展及質量，及時調整工作進度及重點。目前全縣各鄉鎮“兩病”（高血壓和2型糖尿病患者）的管理人數和管理率與目標任務數和目標管理率相差較大，各鄉鎮要認真研判分析，提出整改措施，確保按期完成工作任務。

　　（二）強化督導，壓實責任。實行“兩病”綜合管理周報告制度，各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每周五上報“兩病”綜合管理工作進度。縣衛健局將進一步加大督促整改力度，落實監管責任制和責任追究制，對“兩病”綜合管理工作滯后、進度緩慢或未積極整改的單位和個人進行約談或問責處理。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 9

　　隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的`健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃建立慢病工作制度

　　對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

　　2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、評估

　　1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　五、督導和考核

　　1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

　　2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 10

　　為增進老年人健康福祉，落實縣委縣政府《關于印發20xx年為民辦實事項目的通知》（洪發〔20xx〕1號）精神，根據市衛健委《關于開展20xx年65歲以上老年人健康關愛行動的通知》（宿衛老健〔20xx〕3號）要求，特制定泗洪縣20xx年老年人健康管理工作實施方案如下：

　　一、工作目標

　　全年全面完成市衛健委下達的65歲以上老年人健康體檢任務，健康管理率達到72%。

　　二、主要內容

　　1、目標任務：根據各鄉鎮（街道）65歲以上老年人常住人口數，制定各鄉鎮（街道）65歲以上老年人健康管理任務數（見附件）。如省市對老年人健康管理率進行調整，任務數也作相應調整。

　　2、基本內容：原則上按《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》老年人健康管理項目執行，包括體格檢查、輔助檢查和健康指導。

　　（1）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

　　（2）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部彩超（肝膽胰脾）檢查。

　　（3）健康指導。告知體檢結果并進行相應健康指導。

　　3、加強老年人健康體檢信息系統應用：自20xx年起，老年人健康體檢數據全部錄入體檢信息系統，縣級將以各鄉鎮（街道）信息系統數據情況作為考核老年人健康體檢工作的依據。

　　三、工作進度

　　1、20xx年一季度：制定65歲以上老年人健康管理工作方案，加強工作指導和督查。

　　2、20xx年二季度：完成65歲以上老年人健康體檢任務的60%。

　　3、20xx年三季度：完成65歲以上老年人健康體檢任務的80%。

　　4、20xx年四季度：全面完成65歲以上老年人健康體檢任務。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織管理。各衛健中心要建立健全工作考核機制，加強質量管控，定期對項目實施情況進行考核評估，促進項目管理科學規范。

　　（二）整合體檢項目。要加強各部門協調，整合多方資源，將基本公共衛生服務健康體檢與離退休干部、退休職工等健康體檢有效整合，對年度內既可享有基本公共衛生服務健康體檢也可參加其他健康體檢的'65歲以上居民，在不增加費用支出的情況下，憑本人體檢記錄，可結合實際將重復項目等價替換為適合老年人的推薦項目。

　　（三）做好特殊群體健康服務。縣衛生健康局將配合縣相關部門，結合實際制定符合特需體檢項目，指定專門體檢機構、明確專人負責、爭取財政經費支持。

　　（四）加強結果應用。要及時告知體檢對象健康評價結果，并將體檢信息及時錄入或歸集到老年人個人健康檔案，加大對老年人健康體檢結果綜合分析應用力度，全面評估老年人健康狀況、主要危險因素，為完善健康管理政策，采取有效干預措施提供決策依據。逐步實現向老年人開放查詢。

　　（五）強化宣傳監督。要充分利用電視、廣播、網絡媒體等形式，廣泛開展老年人健康體檢相關政策宣傳，調動老年人參加健康體檢的積極性。要對服務規范性、體檢完整性、評價準確性等開展經常性監督，并將老年人健康體檢完成數量、質量與經費補助緊密掛鉤，做到健康問題早發現、早診斷、早治療，擴大項目成效和社會影響力，確保此項民生實事取得實效。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 11

　　人到老年，機體的器官組織形態和功能都發生了退行性變化，臟腑氣血生理機能自然衰退，陰陽失衡，呈現虛證和虛實夾雜證；同時社會角色和地位的改變，帶來心理上的變化，易產生孤獨寂寞、憂郁多疑、煩躁易怒、失落等心理狀態。因此對于老年人的養生保健應從心理調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健等多方面進行。

　　（一）老年體質辨識及保健指導

　　根據辨識出的九種體質（正常體質，陰虛體質、陽虛體質、氣虛體質、血虛體質、陽盛本質、血瘀體質、痰濕體質、氣郁體質），選擇適合相應體質的養生方法，具體方法參見《中醫體質辨識》。

　　（二）老年飲食保健

　　（1）通過發放中醫食療健康處方、宣傳單，開設主題社區講座等方式，使老年人養成良好的飲食習慣。比如由于老年人消化吸收功能減弱、對各種營養素的吸收功能也減弱，要指導老人通過合理飲食來補充維生素、鈣、鐵的吸收。如富含鈣的食物首推牛奶及奶制品。

　　（2）普及科學膳食、中醫飲食保健知識等，糾正不良的飲食習慣，提高免疫力，預防疾病的發生。

　　（3）老年人的脾胃功能減弱明顯，因此老年人的飲食調攝應以營養豐富、清淡易消化為原則，做到飲食多樣化，食宜清淡、熟軟，進食宜緩，食要限量，少吃多餐。

　　（4）可常食桑葚、荔枝、松子、黑木耳、菠菜、胡蘿卜、豬肉、羊肉、牛肝、羊肝、甲魚、海參等食物。這些食物都具有補血養血的作用，以增強免疫力。

　　（5）預防便秘，便秘可以加重心臟負擔，影響肺的通、換氣功能，使腹壓升高、養耗增加，誘發心絞痛、心梗、中風等疾病，所以老年人應通過飲食調理，多吃蔬菜、水果、增加膳食纖維，適當運動，養成定時排便的良好習慣。

　　（三）心理調攝

　　（1）開設主題社區講座等方式，對老年人的心理健康進行指導。

　　（2）隨著年齡的增加，老年人容易發生性格和情緒變化。最常見的有焦慮、易激動、抑郁、情緒多變、孤僻、固執等。

　　（3）老年人可以通過欣賞音樂、習字作畫、垂釣怡情等方法進行心理調攝，緩解疲勞、平穩血壓和心律，達到心身愉悅的目的。

　　（4）說服老人加強心理的自我調整，避免易激動、大喜大悲、大怒等情緒劇烈變化，以防止因情緒波動導致血壓升高、中風、心絞痛、心梗，甚至猝死現象發生。

　　（5）組織集體康復娛樂活動，鼓勵老年人間的社會交往，以消除孤獨恐懼、憂郁多疑、煩躁易怒等情緒，促進功能恢復并改善老年人的不良心態。

　　（6）避免勞心過度：人的血液循環與心有關，大腦的血液靠心臟源源不斷供給，若思慮過度，就會耗傷心血，因此老年人，尤其是血虛體質的老年人不可用腦過度。一旦感到大腦疲勞時，就要調節一下，觀賞一陣風景，使心情愉快起來，就能很快消除腦的疲勞。

　　（四）老年運動保健

　　（1）通過發放宣傳單，開設主題社區講座等方式，傳授適合于老年人的'保健運動方法，使老年人養成良好的運動習慣。

　　（2）適當有規律的運動對改善老年人的心血管系統，改善心肺的供氧能力，提高肌力，增加關節活動能力和活動范圍，延緩軟骨老化都具有明顯的保健作用。針對不同的老人要用不同的運動方式指導，要特別注意量力而行。老年人運動鍛煉要遵循因人制宜、適時適量、循序漸進、持之以恒的原則。

　　（3）適合老年人的運動項目有太極拳、八段錦、慢跑、散步、游泳、放風箏、練氣功等等中國傳統的健身方式。如果身體不適可暫時停止運動，不要勉強。鍛煉3個月以后，應進行自我健康小結，總結睡眠、二便、食欲、心率、心律是否正常，一旦發現異常情況，應及時就診，采取措施。

　　（4）慎防“久視傷血”：中醫認為“目得血而能視”，因此長時間看書、看報、看電視等，不僅會損傷眼睛的視物功能，還會使本來就不足的血更虛。一般目視一個小時左右，應適當活動一下，使眼部肌肉得到放松，以恢復目之疲勞。

　　（五）慢性疾病的預防

　　（1）通過發放中醫食療健康處方、宣傳單，開設主題社區講座等方式，傳授中醫藥及現代醫學預防老年人常見疾病的知識方法，提高老年人的自我防病意識，增強防病保健能力。

　　（2）對引起老年人日常生活活動能力下降的最常見疾病如高血壓、冠心病、Ⅱ型糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、骨關節病和老年癡呆疾病等的預防進行指導，降低這些慢性病的發生率，防止老年人發生意外傷害，也是老年保健工作的關鍵。

　　（3）運用中醫中藥的方式來降低肥胖，高血壓，高血糠，血脂異常，減少吸煙，增加運動等來干預導致心腦血管疾病發生的危險因素。如用中醫針灸等方式來減少腦中風的發生等。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 12

　　為進一步做好我社區老年人中醫健康管理工作，提高我社區老年人健康水平，現就我社區老年人中醫健康管理工作制定如下方案。

　　一、管理對象

　　轄區內60歲及以上常住居民（以下簡稱老年人）。

　　二、工作目標

　　轄區內60歲以上老年人健康體檢率不低于60%。

　　三、管理內容

　　對老年人每年進行1次健康管理，內容包括：

　　（一）生活方式和健康狀況評估：通過望、問、聞、切四診進行辨證及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

　　（二）體格檢查：過望、問、聞、切四診進行粗測判斷。

　　（三）輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測、B超、眼底等檢查。

　　（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

　　1、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的`慢性病患者健康管理。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。

　　2、對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。

　　3、進行健康生活方式以及意外傷害預防和自救等健康指導。

　　4、告知或預約下一次健康管理服務的時間。

　　四、時間安排

　　每年的11月份之前完成健康管理工作。

　　五、責任主體

　　1、依照《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》關于中醫健康管理的相關要求，組織社區中醫人員，成立老年人健康管理技術小組，具體負責老年人中醫健康管理的實施工作，保證老年人健康管理的質量。

　　2、每次健康體檢結果后及時將相關信息記入《健康檔案》，做到老年人中醫健康管理與建立健康檔案、慢病管理等工作相銜接。

　　3、及時掌握轄區內60歲及以上老年人口增加、減少、死亡等信息變化，掌握老年人的基本情況。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 13

　　一、背景

　　實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務均等化的重要內容，也是我國公共衛生制度建設的重要組成部分。根據《國家基本公共衛生服務項目考核指標體系》及《中醫藥健康管理服務規范》，結合地區實際，特制訂淮安區《基本公共衛生服務項目實施細則―老年人中醫藥健康管理服務實施方案》，以指導我區的老年人中醫藥健康管理服務工作的開展。

　　二、目標指標

　　1、掌握轄區內65歲以上老年人口數量，各鄉鎮有分村65歲以上老人名單，并有相應統計表，按季度動態更新。掌握老年人的中醫體質辨識情況。

　　2、每年為65歲以上老年人進行1次中醫藥健康管理服務，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導。老年人中醫藥健康管理服務率≥35％，老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率≥90％。

　　三、對策措施

　　1、加強組織管理。各單位要成立專門的老年人中醫藥健康管理服務領導小組和技術指導組，形成管理服務制度，落實獎懲措施。各行政村有專（兼）職人員開展中醫藥服務，并做好工作記錄。各鄉鎮要按照區工作方案要求，加強對開展老年人中醫體質辨識工作的人員的中醫藥知識和技能培訓。并加強與村（居）委會、派出所等相關部門的'聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。

　　2、老年人中醫藥健康管理服務可結合老年人健康體檢和慢病管理及日常診療時間開展。

　　3、各鄉鎮要設置和配備開展老年人中醫藥管理服務的相應的設備和條件。

　　4、加強宣傳、告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。

　　5、及時完成老年人中醫藥服務健康管理檔案，完整記錄相關信息。

　　四、進度安排

　　1、10月份，全面啟動65歲以上老年人中醫藥健康管理服務管理工作，制定工作計劃，召開村醫會議，安排各項工作。

　　2、11月份，完成轄區35%以上老年人中醫藥健康管理服務。

　　五、考核評估

　　各單位對工作進度開展情況實行周報，區衛生局實施考核，對項目各項指標進行評價。考核嚴格按照《公共衛生服務項目績效考核方案》進行。考核結果直接與經費掛鉤。

　　六、經費兌現

　　參照《公共衛生服務項目資金管理暫行辦法》，兌現發放工作經費。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 14

　　根據《國家基本公共衛生服務規范：老年人健康管理服務規范》（第三版）的要求，并結合我鎮實際，特制定本實施方案。

　　一、組織領導

　　組長：

　　副組長：

　　成員：

　　領導小組下設辦公室于衛生院，祝文斌同志兼任辦公室主任，任家兵同志負責日常事務。

　　二、項目目標

　　（一）通過實施老年人健康管理服務項目，對全鎮老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

　　（二）掌握轄區內老年人的基本情況，并登記管理。爭取到20xx年底老年人健康管理率達80%以上。發現慢病患者納入慢性病管理。

　　三、項目范圍

　　轄區內65歲及以上常住居民。

　　四、項目內容

　　每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導

　　（一）生活方式和健康狀況評估：通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

　　（二）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗篩判斷。

　　（三）輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝膽胰脾）、心電圖檢查。

　　（四）健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。

　　1、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

　　2、對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或轉載診。

　　3、對發現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉診。

　　4、進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。

　　5、告知或預約下一次健康管理服務的時間。

　　（五）中醫體質辨識及中醫藥健康保健指導。

　　五、項目組織與實施

　　1、衛生院加強與村委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年居民愿意接受服務。

　　2、由衛生院組織，村衛生室負責通知、預約65歲及以上居民到衛生院體檢并接受健康管理。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務，對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。體檢表填寫、錄入、裝檔，管理率達80%以上。

　　3、65歲老年人管理電子臺賬登記，須完善臺賬登記相關項目，如戶號、檔案號、電話、身份證號、住址、輔查項目完成情況，體檢通知單發放時間及體檢反饋單發放時間。

　　4、積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。

　　5、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實上級培訓和自身培訓工作

　　六、考核指標

　　1、老年人健康管理率≥80%，老年人健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。

　　2、老年人健康體檢表完整率≥80%，老年人健康體檢表完整率＝填寫完整的.健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數×100％。

　　七、獎懲措施

　　衛生院對于完成年度工作指標項目較好的村醫執予以鼓勵，及時撥付項目經費，對于沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費。

　　老年人慢性四病健康管理實施方案 15

　　為促進公共衛生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）中的老年人健康管理服務規范的要求，結合我場實際情況，制定本實施方案。

　　一、組織管理

　　1、成立老年人健康管理領導小組為保證健康檢查工作順利進行，成立健康檢查工作領導小組。

　　2、合理安排體檢，各科室各負其責中心制定便捷的健康檢查流程，營造人性化的健康檢查環境，嚴格按照健康檢查方法、標準和要求，高效率、高質量地開展健康檢查工作。合理科學的安排體檢時間，場直地區將原來的集中式體檢改為分散式體檢，分場仍以巡回、預約集中體檢式為主，各科室、各社區衛生服務站應積極配合體檢工作，按要求抽調相關工作人員完成體檢任務。

　　二、服務對象

　　轄區內65歲及以上常住老年人。

　　三、服務目標

　　1、通過實施老年人健康管理服務項目，對全場老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。

　　2、掌握轄區內老年人基本情況，并登記管理。2020年老年人健康管理率達75％以上。

　　3、每年為老年人免費進行一次體格檢查，2020年老年人體檢率達75%以上。發現慢病患者納入慢性病管理。

　　四、服務內容

　　對全場老年人登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

　　1、每年進行1次老年人健康管理，根據體檢掌握新情況并認真、仔細登記，規范填寫健康體檢表，并針對發現問題的老年人進行健康咨詢指導和干預等。

　　2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。

　　3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。

　　4、輔助檢查：血常規、尿常規、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、B超檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。