醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃（通用10篇）
時光飛逝，時間在慢慢推演，我們又將續(xù)寫新的詩篇，展開新的旅程，讓我們對今后的工作做個計劃吧。但是工作計劃要寫什么內容才是正確的呢？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 1
各科室：
為了確保我院依法執(zhí)業(yè)管理工作有序開展，切實加強依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高依法執(zhí)業(yè)水平，保障人民群眾健康權益，保障醫(yī)院和全院干部職工的合法權利，根據(jù)《銅川市衛(wèi)生局關于印發(fā)2015年依法行政工作要點的通知》精神，結合我院工作實際，制定本計劃，請各科室認真組織學習并貫徹落實。
一、指導思想
認真貫徹黨的十八屆三中、四中全會及市委十一屆五次全會精神，圍繞省、市政府法制工作會議要求及市衛(wèi)生局下發(fā)的工作要點，建立依法執(zhí)業(yè)管理工作長效機制，提高依法執(zhí)業(yè)水平；推進我院公立醫(yī)院改革步伐，著力解決群眾反映的熱點難點問題；繼續(xù)深入開展“為民服務零距離”和“三好一滿意”活動，為群眾提供安全、高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務。
二、領導機構
組 長：
副組長：
成 員：
領導小組下設辦公室，辦公室設在院辦，負責日常工作。
三、工作任務
（一）開展法治教育，增強法治觀念
一是要深入開展社會主義法治理念教育，提高廣大干部職工特別是領導干部的法制理論水平，提高依法決策、依法行政和依法管理的水平和能力；廣泛開展“講法律、講程序、講責任”的法制教育，在全院形成崇尚憲法、遵紀守法、學法用法、依法執(zhí)業(yè)、依法管理的良好氛圍。
二是圍繞醫(yī)院重點工作，加強醫(yī)療法制宣傳教育。緊密結合醫(yī)療衛(wèi)生重點工作，繼續(xù)深入開展衛(wèi)生法律法規(guī)宣傳，普及健康教育和公共衛(wèi)生安全知識，引導和教育廣大群眾樹立“預防為主、防治結合”的.大衛(wèi)生觀念。
三是開展衛(wèi)生法制教育專題活動。大力推進衛(wèi)生法制宣傳教育進臨床、進科室活動，積極開展衛(wèi)生法律咨詢和服務，以“124”全國法制宣傳日活動為契機，通過醫(yī)院內外網(wǎng)站、學習專欄、報刊、媒體等形式廣泛宣傳衛(wèi)生政策法規(guī)和依法執(zhí)業(yè)行為，營造醫(yī)院良好的學法用法氛圍。
四是學習宣傳社會治安綜合治理、突發(fā)事件應急管理、信訪、投訴、調解相關法律法規(guī)；學習宣傳行政復議與訴訟、侵權責任、醫(yī)療糾紛調處、職業(yè)病診斷鑒定等法律法規(guī)，有效化解醫(yī)療矛盾，保證正常醫(yī)療秩序。
五是加強反腐倡廉法制宣傳教育。以醫(yī)務人員為重點，加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士法、反腐倡廉和治理商業(yè)賄賂有關法律法規(guī)政策的宣傳教育，倡導良好醫(yī)德醫(yī)風，促進醫(yī)務人員樹立正確價值觀和利益觀，增強廉潔行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)的自覺性。
（二）堅持院務公開，提高患者、職工知情權
院務公開范圍包括要對人民群眾公開和對本院職工公開兩個方面：
一是對群眾要公開的內容，包括在網(wǎng)站上公開醫(yī)院概況、文化、科室設置、大型設備、名醫(yī)名家、就醫(yī)指南、學術交流、服務承諾、管理制度、人事任免、黨風、行風、廉政建設、舉報電話及上級明確要求必須公開的其他事項等。在院內門診大廳設立服務臺，負責咨詢、導診，設立查詢系統(tǒng)，查詢醫(yī)院布局、科室設置、醫(yī)療專家介紹等信息；電子屏上公開收費標準和常用藥品價格，各病房、醫(yī)技科室將費用公布上墻；住院病人實行一日清單制度，讓患者明明白白看病；聘請社會監(jiān)督員，接受群眾監(jiān)督，持續(xù)提高服務質量和服務水平。
二是對全院干部職工要公開的內容：包括年度工作計劃、綜合質量管理實施辦法、細則及完成情況；大型設備的招標采購情況以及大量衛(wèi)生材料和后勤物資的購領情況；年度經(jīng)費預算及業(yè)務收支情況、財務計劃及其執(zhí)行情況、債權債務和職工福利情況及“三公”經(jīng)費使用情況；干部職工聘任、錄用與辭退、職稱評聘等情況；職工落實計劃生育情況和安排生育指標情況、職工關心、擔心和關注的其他問題。
（三）嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為
一是要根據(jù)國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)準則，不斷規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證，全院醫(yī)藥護技人員要合法執(zhí)業(yè)、持證上崗。對所有的臨床、醫(yī)技人員均要按照有關的人員資格認定、執(zhí)業(yè)注冊工作。
二是要對新進的醫(yī)生、護士實行規(guī)范的崗前培訓、輪轉培訓、考試考核，合格后才能進行錄用、定科。
三是不允許聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務工作，不安排未取得相應執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員單獨從事診療、護理工作；放射、消毒供應、產(chǎn)科等特殊崗位人員要有崗位培訓合格證；不允許對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，不允許發(fā)布虛假醫(yī)療廣告；使用的設備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料等都要符合要求。
四是統(tǒng)計、財務、信息部門要對醫(yī)療、病案、財務、藥庫等信息實現(xiàn)信息化管理。病案、出院病歷、各種財務票據(jù)等都要及時歸檔，規(guī)范整理并保存，各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)要真實、準確。
（四）加強平安醫(yī)院建設，提供安全醫(yī)療環(huán)境
一是要繼續(xù)完善平安醫(yī)院建設，加強組織領導，建立健全各種安全防范措施和防范機制。二是要加強宣傳教育，強化安全意識，定期進行安全知識講座及培訓，使醫(yī)務人員全面掌握法律知識、安全知識、有效控制醫(yī)療事件發(fā)生。三是要組織人員定期對全院安全工作進行巡查，特別是重點崗位、重點部門要進行重點檢查；對消防設施要進行定期維護更換。四是要嚴格落實科室安全責任制，做好不穩(wěn)定因素排查，制定人防、物防、技防應急措施，確保全院不出現(xiàn)重大安全責任事故。
四、工作要求
（一）加強依法執(zhí)業(yè)管理既是國家衛(wèi)計委等六部門部署開展進一步整頓醫(yī)療秩序、打擊非法行醫(yī)專項行動的具體體現(xiàn)，更是我院持續(xù)健康發(fā)展的迫切需求，各科室要充分認識到工作的重要性、必要性和緊迫性。
（二）醫(yī)院各科室要結合科室工作實際，各司其職，各盡其責，依法執(zhí)業(yè)。
（三）加強全院信息交流溝通，杜絕同一不良執(zhí)業(yè)行為在不同科室重復發(fā)生。
（四）注重日常資料的收集整理和歸檔管理。
（五）辦公室組織相關人員不定期對各科室依法執(zhí)業(yè)管理工作進行督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不良執(zhí)業(yè)行為，為醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展創(chuàng)造良好的法制環(huán)境。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 2
一、認真形勢，統(tǒng)一思想，堅定信心努力完成各項工作
新年要有新氣象，新院要有新特色，面對新醫(yī)院，無論從管理、服務、還是追求質量給我們均提出更高更嚴要求，科室召開全科人員會議，認真形勢，統(tǒng)一思想，樹個人形象，樹科室形象，樹新院品牌，從自身做起，高標準、嚴要求，樹立“院興我榮，院衰我恥”思想，雖然我們目前面臨困難較大，但新型合作醫(yī)療給我們帶來機遇和挑戰(zhàn)，靠精湛的技術和優(yōu)質的服務來贏得患者，爭創(chuàng)“雙贏”全科上下團結一心，增強凝聚力，堅定信心，努力完成各項目作任務，我們堅信，有各級領導大力支持，有院科兩級正確領導，更有700多職工齊心協(xié)力，我們醫(yī)院一定會成為名副其實的“百佳醫(yī)院”。使人民群眾真正放心滿意。
二、轉變服務理念，強化服務意識
1、人性化管理：
新型醫(yī)院管理不能停留在原有管理模式和水平上，科主任、實習醫(yī)生長首先要轉變觀念，不斷學習管理經(jīng)驗，提高自身管理水平，反對一言堂，提倡以人為本管理方式，開展人性化服務，人性化管理，根據(jù)不同層次患者，應用不同服務方式。加強同志間溝通，加強醫(yī)患、醫(yī)護之間溝通。科主任、實習醫(yī)生長敢抓敢管，不做老好人，科室弘揚正氣，使科室成為一個團結拼搏積極向上的.團隊。
2、改進服務措施
①新入院病人熱情接待
②宣教認真仔細
③及時處置新病人、力爭在5分鐘內，30分鐘內輸上液體
④危重病人立刻處理，5分鐘內輸上液體
⑤護送危重病人檢查，主管醫(yī)生，主管實習醫(yī)生
⑥保持病區(qū)干凈、明亮適舒，堅持周二衛(wèi)生日
⑦徹底轉變觀念，服務向賓館式轉化，徹底消除生、冷、硬現(xiàn)象及無人應答現(xiàn)象
⑧出院時送出病區(qū)，道一聲“安康”。
三、完善各種規(guī)章制度，成立各種管理組織
按照醫(yī)院管理年活動要求及醫(yī)院安排，熟悉15種核心制度，首診醫(yī)師負責制，病案書寫、討論、會診、危重病人搶救制度人手一冊。
科室成立
①醫(yī)療質量管理小組
②醫(yī)療安全小組
③合療管理小組
④急救應急小組
⑤病案管理小組
⑥院感控制小組
⑦單病種質量管理小組，科主任全盤負責，實習醫(yī)生長積極配合，人人盡職盡責，做好各自工作。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 3
醫(yī)院報表統(tǒng)計工作是醫(yī)院管理者評價醫(yī)療質量，研究經(jīng)濟思路，規(guī)劃管理，挖掘內部潛力等方面發(fā)揮著重要作用。醫(yī)院報表統(tǒng)計工作也直接影響醫(yī)院服務質量的高低，甚至對醫(yī)院的經(jīng)營聲譽產(chǎn)生重大影響。
一、醫(yī)院報表統(tǒng)計工作的精細化管理
醫(yī)院統(tǒng)計報表工作是醫(yī)院科學管理的重要組成部分，其客觀反映出來的數(shù)據(jù)信息是醫(yī)院經(jīng)營管理所需的重要基礎數(shù)據(jù)來源。但醫(yī)院是一個資源流動性特別強的單位，加強報表統(tǒng)計工作的精細化管理對醫(yī)院的未來發(fā)展具有基石的作用。具體來講，就醫(yī)院的經(jīng)營性特點來說，報表統(tǒng)計工作的精細化管理可以從以下幾個途徑實現(xiàn)。
1、掛號管理
醫(yī)院門診掛號室每天都需要記錄門診掛號量的數(shù)量，還要做好數(shù)據(jù)修改、刪除、查詢和匯總統(tǒng)計。報表統(tǒng)計工作的第一個精細化管理就是要對急診掛號量、預約掛號量、惠民掛號量及醫(yī)保掛號量進行數(shù)據(jù)錄入并將其轉入到門診每天總掛號量報表中。
2、病房工作動態(tài)日報表管理
報表統(tǒng)計工作的第二個精細化管理就是科學實現(xiàn)病房工作日報表管理。用于全院各個病房的大夜班護理人員錄入、修改、查詢和刪除當天病房工作量動態(tài)日報表，早晨交接班后，當班護士核對補錄昨天病房病人的入院、出院、轉入、轉出情況，確認后將報表發(fā)送到統(tǒng)計室。統(tǒng)計室人員每天上班接收并審核門診掛號量報表和病房工作量動態(tài)日報表，同時監(jiān)控全院報表的數(shù)據(jù)質量。醫(yī)院各級領導在辦公平臺上可以隨時查詢全院及各科的門診掛號量情況，病房病人轉入和轉出情況，隨時了解和掌握全院醫(yī)療工作量狀況。
3、報表統(tǒng)計分析工作的管理
（1）統(tǒng)計簡報：每月一期，包括門診醫(yī)生日均門診量排行榜、病房工作效率排行榜、醫(yī)院工作動態(tài)分析表等，并根據(jù)科室指標波動情況做簡要的分析，提出合理化建議，便于領導對各科室的日常工作加強管理。
（2）綜合分析：半年和全年做醫(yī)院全面的綜合分析，包括人員分布信息、工作質量分析、工作效率分析、經(jīng)濟效益分析等，使用綜合對比方法，集數(shù)據(jù)、情況、問題、建議于一體，通過定量和定性兩方面分析，找出一定時期內的成績和問題，更集中地反映醫(yī)院的實際工作情況，便于領導參考利用。
（3）統(tǒng)計預測：通過對醫(yī)院統(tǒng)計報表所反映的經(jīng)營狀況進行總體分析，利用多年的資料和經(jīng)驗對醫(yī)院的工作指標進行預測，為領導制定下年度的工作計劃和目標提供可靠的依據(jù)，達到對未來發(fā)展趨勢的監(jiān)控。
二、報表統(tǒng)計工作對醫(yī)院服務質量的影響分析
醫(yī)院報表統(tǒng)計對醫(yī)院服務質量的影響首先體現(xiàn)在為醫(yī)院發(fā)展制定年度計劃和季度經(jīng)營計劃，為醫(yī)院經(jīng)營管理服務。在醫(yī)療市場競爭日益激烈的今天，醫(yī)院要生存、要發(fā)展，就必須從患者視角考慮，為患者提供更好的服務。而醫(yī)療服務質量的提升的情況并不是一蹴而就的，它需要有科學的經(jīng)營目標和發(fā)展規(guī)劃，有一個明確的服務對象、服務目標以及服務規(guī)劃后，才能從每一個細節(jié)出發(fā)真正為患者提供他們所需要的服務。而這些日標制定的重要依據(jù)是大量準確、及時的醫(yī)院報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，充分運用歷史資料，準確、及時地提供編制計劃的各種數(shù)字依據(jù)，從而制定出科學、合理、切實可行的醫(yī)院經(jīng)營目標和管理日標。
其次，報表統(tǒng)計信息還應該是考核醫(yī)院服務質量的依據(jù)。醫(yī)院服務質量的好壞直接關系到醫(yī)院經(jīng)營管理的成敗。服務質量的提高，可以加速醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院報表統(tǒng)計信息是醫(yī)療總體綜合效益的反映，醫(yī)院管理水平的綜合體現(xiàn)。此外，報表統(tǒng)計信息還可以反映醫(yī)院總體規(guī)模及醫(yī)療服務的總量。例如從門診（急診）統(tǒng)計報表中，可以全面反映醫(yī)院門診各科每天的`就診人次；從住院統(tǒng)計信息中可以全面了解各病區(qū)出、入院人的流動情況；從醫(yī)技科室及醫(yī)療設備統(tǒng)計信息中，可以全面了解醫(yī)院大、中型醫(yī)療設備的使用情況。每一項統(tǒng)計信息可以從一個側面反映出醫(yī)院醫(yī)療服務過程中的質和量。這些質和量是醫(yī)療服務功能的實質內容，高標準的質、量就會給醫(yī)院帶來較高的社會效益和經(jīng)濟效益，并作為醫(yī)院管理者做出正確決策的依據(jù)。
報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)能對醫(yī)院員工績效考核提供一定的評價標準，這間接促進了員工努力提升醫(yī)院服務質量的積極性。從醫(yī)院工作員工的自身利益出發(fā)，依賴報表統(tǒng)計能正確評估其工作態(tài)度和工作質量，為使利益最大化，醫(yī)療人員會盡可能地自身的業(yè)務處理水平，并保持良好的精神狀況投入到工作當中，這是醫(yī)院提高服務質量最直接也是最有效的辦法。醫(yī)院管理工作如何對各個科室工作人員進行績效考核，如何對醫(yī)院工作進行更好的監(jiān)督管理，都依賴于翔實的報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)、各個層次的運轉情況進行跟蹤監(jiān)督，并擔負著各責任科室的統(tǒng)計評定和業(yè)績考核，通過對資金使用、器材消耗、病床使用、資金收入支出等各種核算指標的考核，將既定管理目標與當前實際情況進行對比，考核評價責任科室的業(yè)績，確定履行的責任和相應的獎懲。
三、當前醫(yī)院報表統(tǒng)計工作中存在的主要問題分析
1、統(tǒng)計報表項目指標概念不明確
統(tǒng)計報表項目指標反映研究對象的數(shù)量特征，一個科學的統(tǒng)計指標要有明確的指標涵義、指標內容和科學的計算方法。而在醫(yī)院統(tǒng)計指標使用過程中存在一些概念不明確的情況，比如，治愈率、有效率指標在計算過程中關于“好轉”或“未愈”的界限不是很清晰，全憑醫(yī)生自己的知識經(jīng)驗來確定。
2、報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)的漏報、瞞報現(xiàn)象十分嚴重
報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)一定要在真實客觀的基礎上反映調查對對象的基本情況，不允許有虛報、漏報、瞞報、偽報、拒報或屢次遲報現(xiàn)象。但隨著醫(yī)院內部分配制度的改革，報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)與獎懲分配掛鉤，科室登記人員在原始統(tǒng)計資料中下功夫，人為地提高或降低了統(tǒng)計數(shù)據(jù)。在統(tǒng)計指標中，反映醫(yī)院缺陷的指標主要有院內感染率、無菌切口感染率、并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)師故意不在病案首頁上標注，使這些指標存在著嚴重的漏報、瞞報現(xiàn)象。
3、報表統(tǒng)計人員的技術與觀念仍比較落后
當前，隨著科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院的報表統(tǒng)計工作已經(jīng)由單純的統(tǒng)計報表向全方位質量、管理、效益等綜合性評價方向發(fā)展：報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集由單點手工填報轉變?yōu)榫W(wǎng)絡信息發(fā)生地多點采集；報表統(tǒng)計工具由算盤、計算器轉變?yōu)榫W(wǎng)絡系統(tǒng)自動提取、自動統(tǒng)計。統(tǒng)計管理、數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計手段、統(tǒng)計工具等的變化都需要醫(yī)院的報表統(tǒng)計人員也能隨著時代與時俱進。但是當前很多醫(yī)院的報表統(tǒng)計人員跟不上時展的步伐，還停留于比較原始的統(tǒng)計方式中，沒有跟上報表統(tǒng)計信息化前行的步伐。
四、利用報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進一步提升醫(yī)院服務質量
報表統(tǒng)計信息是醫(yī)院的決策支持系統(tǒng)，為整個醫(yī)療工作的發(fā)展規(guī)劃提供決策依據(jù)，是管理和監(jiān)測各項活動的重要手段，它直接為醫(yī)院科學管理決策服務，是醫(yī)院實現(xiàn)定量化、現(xiàn)代化科學管理的依據(jù)。
1、建立綜合信息臺賬，全面收集醫(yī)院的各類數(shù)據(jù)。密切關注各項報表統(tǒng)計指標，將醫(yī)院完成的各項報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)、質量指標與醫(yī)院醫(yī)療質量評價指標、相應指標的標準值進行比較，并分析醫(yī)院醫(yī)療工作的完成情況，找出差距，提出今后改進工作的措施給決策層，讓領導做到心中有數(shù)，以提高醫(yī)療服務質量。
2、開展有針對性地做專題報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，報表統(tǒng)計人員在平時統(tǒng)計工作中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療中的異常現(xiàn)象或不正常的醫(yī)療指標要及時進行專題分析，如門診量下降的原因分析、單病種療效、費用分析、工作量指標趨勢分析、每出院人數(shù)的平均住院費用和住院藥品費相關分析等為醫(yī)院管理、臨床科研、醫(yī)療保險等方面服務。
3、用現(xiàn)代報表統(tǒng)計技術來服務于醫(yī)院管理。報表統(tǒng)計人員必須順應時展潮流，與時俱進，更新觀念，增強開放意識，緊緊圍繞醫(yī)院的經(jīng)營管理搞好報表統(tǒng)計系統(tǒng)的自身建設，要有針對性地利用現(xiàn)代統(tǒng)計技術、計算機技術、開發(fā)歷史數(shù)據(jù)，使之更好地服務于醫(yī)院管理。報表統(tǒng)計工作與全院各醫(yī)技科室、病房密切聯(lián)系要實現(xiàn)資源共享，由各科室提供可靠的報表統(tǒng)計數(shù)據(jù)，經(jīng)過系統(tǒng)的整理認真地分析了醫(yī)療工作中的數(shù)量、質量、服務態(tài)度、工作效率等以便向領導提供可靠的統(tǒng)計信息。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 4
一、防止醫(yī)療事故確保醫(yī)療安全
認真做好醫(yī)療質量考核工作，嚴格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預案，實行醫(yī)療缺陷責任追究制，嚴格按醫(yī)療操作規(guī)程標準開展醫(yī)療活動。組織院內職工學習有關醫(yī)療法律法規(guī)各項條例。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質量管理，把醫(yī)療質量管理工作的重點從醫(yī)療終末質量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質量的檢查督促上去。
重點包括：
（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。
（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交x；
（3）組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習與考核。
（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務質量更上一層樓；
（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
二、醫(yī)療質量管理
1、加強科室自身建設
根據(jù)零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20xx年繼續(xù)加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經(jīng)驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創(chuàng)新能力，與時俱進。
2、參加醫(yī)院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行。查房內容包括：醫(yī)師交x，包括科室實際交替進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規(guī)范落實；住院病歷的.書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
3、病案質量管理
（1）環(huán)節(jié)質量每周一、周二到臨床科室抽查4—6分環(huán)節(jié)病歷，嚴格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質量考核獎懲辦法”獎優(yōu)罰劣。
4、重點科室監(jiān)管
（1）針對icu質量的監(jiān)控，每周不定期對icu進行抽查，重點抽查內容：嚴格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護人員交x記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫(yī)務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規(guī)范度；
（2）對麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴格查對制度及x品管理的執(zhí)行。
對重點科室的監(jiān)控，醫(yī)務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
三、繼續(xù)醫(yī)學教育
1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現(xiàn)場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1—2項科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務科在督促可是科研工作的同時，盡努力為科室創(chuàng)造有利條件。
3、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學院、杏林醫(yī)學院、泰安醫(yī)學院等高校實習生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
4、強化專業(yè)技術人員業(yè)務培訓根據(jù)我院院情，在按需培訓的原則和醫(yī)院經(jīng)濟條件許可的情況下，選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產(chǎn)學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業(yè)技術人員要結合本職崗位，進行專業(yè)技術知識和技能的職務培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業(yè)隊伍的業(yè)務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務。
5、繼續(xù)加強業(yè)務學習管理嚴格周一、周各科室業(yè)務學習，醫(yī)務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現(xiàn)場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務科全程參與并做好記錄，不定期進行現(xiàn)場考核。
6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務科一律即使安排相關工作，保證相關專業(yè)人員均能參加。
7、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫(yī)師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行x品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。20xx年醫(yī)院改革也是很必要的，只要有不合理的事物存在，就一定要改革，這是我們要看好的事情，以后的路途中，我們會逐漸慢慢的適應現(xiàn)在的工作，只往的方向前進，這才是我們一直以來要做好的事情，我們一定要做好工作，將我們的工作做到！
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 5
一、通過組織門診護士認真學習各種醫(yī)療法律法規(guī)，院發(fā)文件資料，提高了門診護士的職業(yè)道德素養(yǎng)，強化了護理質量安全觀，樹立了牢固的社會主義榮辱觀，明確了一切以病人為中心，全心全意為病員服務的職業(yè)觀。在工作中做到態(tài)度熱情，積極主動，急病人所急，想病人所想，使用規(guī)范的著裝，暖和的語言，親切的語氣，對病人一視同仁，護理周到細致，實現(xiàn)病員對門診護理工作的零投訴。
二、在護理部的指導下，在科主任的支持下，組織門診護士進行護理技術操作培訓，通過觀看技術操作錄像、示范、現(xiàn)場指導，互相交流經(jīng)驗，使新護士的護理技術操作得到了規(guī)范和統(tǒng)一，促進了護理技術操作水平的提高，順利通過醫(yī)院的護理技術操作考核。
三、每月組織門診護士業(yè)務學習和讀書筆記交流一次，實現(xiàn)資源共享，拓展思維，增進科室之間了解，擴大知識面，提高大家的學習愛好，紛紛閱讀護理雜志，促進大家撰寫護理論文，培養(yǎng)護士科研意識。
四、每周到各科檢查急救藥品、器材的完好情況，滅菌包的.合格情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，確保急救藥品器材完好率達100%，滅菌藥品達標，消除安全隱患，杜絕事故的發(fā)生，全年無一例護理差錯事故的發(fā)生。嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒，嚴格無菌技術操作，無交叉感染發(fā)生。每月接受護理部的定期檢查，發(fā)現(xiàn)錯誤，及時提出整改措施，及時糾正。
五、在門診部主任的指導下，參與門診部健康講座廣告的設計，時間、內容、場地的安排，設施的預備、資料的發(fā)放，病員的接待、登記等。并督促主講人整理稿件，向健康金橋投稿，滿足病人信息需求，促進病員身心健康。在相關科室的支持下，本年度自7月至今，已經(jīng)完成六期健康講座，聽講人員已經(jīng)達200人次以上，取得較好的社會效益，擴大醫(yī)院的影響力。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 6
為了鞏固愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建成果，使愛嬰醫(yī)院管理各項制度措施執(zhí)行到位，以保障母子健康為核心，“兒童優(yōu)先、母親安全”為宗旨，圍繞長效管理，可持續(xù)保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，以降低嬰兒發(fā)病率和死亡率。根據(jù)本院愛嬰行動實施方案要求特制定工作計劃如下：
一、加強組織管理，鞏固愛嬰醫(yī)院成果
1、繼續(xù)設立以李道乾院長為組長的鞏固愛嬰醫(yī)院管理領導小組，并根據(jù)醫(yī)院人事工作安排變動調整愛嬰醫(yī)院管理小組成員，取得院領導對愛嬰醫(yī)院工作的支持，把愛嬰醫(yī)院的管理工作列為全院工作的管理目標，加強督導與考核，形成長效管理機制，使愛嬰醫(yī)院工作得到可持續(xù)性發(fā)展。
2、在愛嬰醫(yī)院領導小組的領導下，促進母乳喂養(yǎng)技術指導小組，促進母乳喂養(yǎng)健康教育小組，促進母乳喂養(yǎng)支持組織，讓他們各司其職，開展愛嬰醫(yī)院管理的'日常工作。
二、加強愛嬰醫(yī)院日常工作的環(huán)節(jié)管理
1、根據(jù)《二級助產(chǎn)醫(yī)院等級達標評審要求》改進產(chǎn)科各項工作。加強產(chǎn)科病歷質控，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，努力降低剖宮產(chǎn)率，完善搶救組織，搶救設備、藥品處于備用狀態(tài)，功能良好。在保證母嬰安
全的基礎上，落實愛嬰醫(yī)院的各項管理工作，禁止奶瓶、奶頭、奶粉進入產(chǎn)科病房，堅持早期母嬰皮膚接觸，早吸吮，堅持母嬰同室，做到產(chǎn)后30分鐘皮膚接觸，早吸吮率達90%以上，24小時母嬰同室率達95%左右，院內新生兒純母乳喂養(yǎng)率保持在95%左右。
2、加強產(chǎn)前門診工作，認真做好產(chǎn)前宣教，產(chǎn)前檢查必須由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師承擔。為孕產(chǎn)婦及家屬做好母乳喂養(yǎng)知識的健康教育，要求工作人員認真做好母乳喂養(yǎng)知識的宣傳，適時地對每一位孕產(chǎn)婦實行產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后宣教工作，并進行登記管理，要求每一位孕產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)知識基本掌握。
3、加強孕婦學校工作，孕婦學校按要求布置，環(huán)境溫馨舒適，并努力拓寬授課內容，要求涵蓋孕前期、孕早期、孕中期、孕晚期、產(chǎn)褥期及新生兒的特點與保健等健康教育知識，每周授大課一次，滾動循環(huán)。授課形式以互動式為主，圖文并茂，聲像結合，有角色扮演、操作演練、有獎問答、小組討論、案例分析等，形式活潑、生動，讓孕婦輕松掌握母乳喂養(yǎng)知識。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 7
為了認真做好xx年社區(qū)衛(wèi)生服務工作，給社區(qū)居民提供高效優(yōu)質的公共衛(wèi)生服務，根據(jù)中心全科團隊實際工作情況，現(xiàn)制定xx年全科團隊工作計劃如下：
一、加強全科團隊的行政管理，提高工作效率
xx年，中心全科團隊要嚴格執(zhí)行中心的各項管理制度和勞動紀律，樹立大局意識和全心全意為社區(qū)居民服務的意識，發(fā)揚劉毅等先進人物不怕苦不怕累，樂于奉獻的精神，努力提高工作效率，提高社區(qū)居民的滿意率。
二、加強業(yè)務學習提高業(yè)務技能和服務水平
深入開展“大練兵。大比武”活動和“三基三嚴”學習，形成“愛學習、比業(yè)務、爭先進、創(chuàng)先進”的好氛圍。繼續(xù)中醫(yī)適宜技術的`培訓，使每個全科醫(yī)師都能熟練掌握和運用中醫(yī)知識為社區(qū)居民診治常見病多發(fā)病。
三、提高公共衛(wèi)生服務質量
繼續(xù)以高血壓、2型糖尿病、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、老年人、重性精神病患者為重點，積極主動按時開展上門隨訪，為重點人群進行健康體檢、疾病咨詢、藥物治療指導、不良生活方式干預、母乳喂養(yǎng)宣傳、計劃生育指導。同時，為本責任區(qū)內未建立居民健康檔案的常住居民建檔，及時完善和更新責任區(qū)內居民健康檔案，并及時進行電子檔案的建立。
四、做好基本醫(yī)療服務
在做好門診基本醫(yī)療工作的基礎上，加強康復病區(qū)的建設。并根據(jù)社區(qū)居民的需要，本著合理、方便、互助、合作的原則，開展家庭病床服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范，努力減少醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
五、開展健康教育，普及衛(wèi)生防病知識
全科醫(yī)師團隊除做好本責任區(qū)健康隨訪工作外，要按照中心健康教育科的統(tǒng)一安排，在本責任區(qū)內開展健康教育講座和公眾咨詢活動，每月至少一次，內容要涵蓋慢病防治、計生指導、兒童生長發(fā)育、孕產(chǎn)期保健、母乳喂養(yǎng)、慢性病高危人群不良生活方式指導、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、傳染病防治、預防接種、中國公民健康素養(yǎng)、殘疾人心理指導、康復訓練等，提高區(qū)居民的衛(wèi)生防病知識知曉率。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 8
一、目標管理責任書在醫(yī)院管理中提升整體管理水平的作用
在醫(yī)院管理開展的過程中，采用目標管理責任書的形式對于進一步的提高醫(yī)院管理中的管理工作開展效率和管理方面經(jīng)濟效益的提升產(chǎn)生的作用十分的明顯，同時在開展醫(yī)院管理的過程中，將預定的管理目標和目標執(zhí)行開展中各項的工作開展計劃和計劃執(zhí)行中檢查環(huán)節(jié)進行整理，通過對目標執(zhí)行計劃執(zhí)行優(yōu)化的控制，將目標責任書的醫(yī)院綜合管理形式應用到醫(yī)院管理開展的各個環(huán)節(jié)和流程中，同時在醫(yī)院管理開展中對于預定的管理目標的實現(xiàn)應該在管理中和實際的組織管理強化方面的內容進行有效的整合，確保在目標責任書應用與醫(yī)院管理中能夠進一步的發(fā)揮出應該有的作用，同時在醫(yī)院的管理中應用目標責任書的方法可以進一步的起到令整體的醫(yī)院管理監(jiān)管組織優(yōu)化的效果。并且將醫(yī)院管理工作開展中相應的目標責任精準化的管理控制和醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標進行統(tǒng)一，進一步提升組織管理水平開展的整體全面化提高。
二、目標管理責任書對醫(yī)院管理中的具體規(guī)定
隨著近幾年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的不斷發(fā)展和完善在醫(yī)院經(jīng)營管理開展的過程中，通過強化醫(yī)院管理中具體的管理措施和理念的應用，不斷的提高醫(yī)療服務機構中，相應的能力和水平對于進一步的實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展目標產(chǎn)生的影響深遠，同時在開展醫(yī)院經(jīng)營管理發(fā)展中，應該在醫(yī)院管理發(fā)展中對醫(yī)院經(jīng)營所采取的患者醫(yī)療保障服務也應該朝著管理方面向保質和安全化的方向進行發(fā)展。在醫(yī)療體系發(fā)展和管理開展的過程中由于在醫(yī)院管理中采用目標管理責任書的形式，對于醫(yī)院管理中實現(xiàn)醫(yī)療體系綜合化管理內容的核心管理目標理念優(yōu)化，已經(jīng)成為了醫(yī)院管理發(fā)展中需要重點提升的核心內容。在醫(yī)院改革和管理發(fā)展中通過應用目標綜合管理責任書的方法能夠進一步的`有效應對醫(yī)療改革發(fā)展中，醫(yī)療環(huán)境變動中對醫(yī)院的經(jīng)營效益造成的影響，同時通過在醫(yī)院管理中應用綜合目標管理責任書的方法，進一步的提高醫(yī)院安全運行管理中管理質量和效益的綜合化提升。通過醫(yī)院管理中應用目標管理法，對于進一步的提高管理中醫(yī)療服務開展運營的績效，和運營能力的提升產(chǎn)生的作用十分的明顯。
三、綜合目標責任書在醫(yī)院管理中的應用及效果
（一）綜合目標責任書在醫(yī)院管理計劃階段的應用
醫(yī)院管理中應用綜合目標責任計劃書的管理形式是對醫(yī)院的管理團隊進行進一步的優(yōu)化改進的一種管理方法，在具體的管理方式應用上應該根據(jù)具體的醫(yī)院管理工作團隊對于相關的責任書評審文件內容去進一步的制定管理的發(fā)展目標，并且在管理實踐的發(fā)展過程中，將醫(yī)院經(jīng)營管理實踐發(fā)展中具體的工作內容和醫(yī)院管理中具體的責任書內容進行有效的結合，通過管理方面將具體的實際管理內容和管理目標計劃書內容進行進一步的針對化優(yōu)化管理措施，使目標管理責任書的管理方式在應用中發(fā)揮出良好的管理效果。在醫(yī)院目標管理責任書制定過程中，應該堅持管理制定中將醫(yī)院各項工作開展中管理內容和政府制定的針對化管理指標進行融合式的合理制定，同時在整體的目標管理責任計劃中應該對醫(yī)院管理工作開展中各科室工作開展的針對性和特殊性進行進一步的優(yōu)化考慮，同時對目標責任書管理執(zhí)行的指標性標準做出合適的選擇。
（二）目標管理責任書在醫(yī)院管理實施階段的應用
在醫(yī)院經(jīng)營管理開展的過程中應該充分的考慮到當前醫(yī)院在開展醫(yī)療服務經(jīng)營中，以及醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療技能提升中，和醫(yī)療教學科研中相關項目的運行和管理對于患者接受醫(yī)療服務中相應的利益管理聯(lián)系進行重點關聯(lián)化和針對化的考量。并且在醫(yī)療管理經(jīng)營開展的過程中應該對醫(yī)院經(jīng)營管理中涉及到的需要重點進行優(yōu)化和評比的工作管理方式，進行集中優(yōu)化和考評，并且在醫(yī)院管理團隊工作開展中應該將醫(yī)院年度的管理預算執(zhí)行目標進行進一步的管理責任書制定方面的針對化調整，并且在管理計劃執(zhí)行中，應該通過醫(yī)院科室管理中具體的管理工作執(zhí)行計劃的詳細制定，對醫(yī)院的年度醫(yī)療開展目標計劃進行逐步的實行規(guī)劃。通過愛醫(yī)院管理中科室開展工作的詳細目標和計劃，進一步的落實醫(yī)院的年度管理計劃。
（三）綜合目標管理責任書在醫(yī)院管理完善階段的應用
在醫(yī)院經(jīng)營管理工作開展的過程中為了能夠對管理的成果方面進行綜合化的考察，就要對目標管理責任書在應用中具體的考核方面內容進行進一步的管理方面措施的制定，在年度綜合管理目標實現(xiàn)中，應該通過對醫(yī)院的綜合化管理團隊之間管理力度以及內容方面的配合工作，進行管理方面的階段性的完善。并且在醫(yī)院的綜合化管理中，應該對管理中優(yōu)化實施的效果進一步的加強考核，同時通過考評目標管理責任書的有效內容進一步的實現(xiàn)醫(yī)院管理中功能性完善目標的健全和發(fā)展，通過對醫(yī)院經(jīng)營管理中具體的管理目標的執(zhí)行效果考評，對評價管理內容中具體的管理措施和醫(yī)院管理中實際情況的問題，進行管理措施方面針對性的調整，使得醫(yī)院在經(jīng)營改革發(fā)展中相應的醫(yī)療服務開展內容能夠有效的結合醫(yī)、教、研等的醫(yī)療服務方面的綜合化全面覆蓋。
四、醫(yī)院管理中落實綜合目標責任書所獲得的成效
在醫(yī)院管理中實行綜合目標管理責任書的認定方式，對于進一步的提高醫(yī)院管理中兩級綜合管理目標的有效實現(xiàn)產(chǎn)生的作用非常的明顯，同時在醫(yī)院管理中將綜合目標管理責任書和實施醫(yī)院科室管理中兩級管理的制度進行管理方面的融合式發(fā)展，對于進一步應對當前醫(yī)療結構改革發(fā)展中，對于醫(yī)院經(jīng)營管理中出現(xiàn)的收支結構方面的變化產(chǎn)生的作用非常的明顯。在醫(yī)院年度管理整合內容發(fā)展中，應該把管理中相應的職責和權限進行進一步的優(yōu)化和細致的安排，通過責任制定中綜合目標責任書的辦法將責任和方法之間的關聯(lián)劃分進行明確的規(guī)劃。進一步提高醫(yī)院目標管理責任書在醫(yī)院綜合化管理中產(chǎn)生的效益。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 9
一、需要改進的內容
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術
1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；
2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3、體檢的全面性和準確性；
4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；
5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）護理及醫(yī)院感染管理
1、各班職責落實情況；
2、基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；
3、專科護理到位情況；
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；
5、護理文書書寫的規(guī)范性；
6、急救藥品、器械的管理；
7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；
8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；
9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；
10、手衛(wèi)生與自身防護落實；
11、抗菌藥物合理使用；
12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；
13、多重耐藥菌的預防與控制；
14、醫(yī)療廢物的管理；
15、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。
2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的.及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等
3、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。
5、加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、
完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級
質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6、提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。
醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理工作計劃 10
流感管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質量的重要組成部分，醫(yī)院流感管理的質量直接影響著全院的醫(yī)療質量和聲譽。隨著醫(yī)療質量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫(yī)院流感管理辦公室（以下稱院感辦）按照醫(yī)院流感法律、法規(guī)和規(guī)范等，以醫(yī)院流感規(guī)范化防控為主題，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，加強醫(yī)院流感風險防控，防止醫(yī)院流感暴發(fā)流行，突出院感監(jiān)測前瞻性、時效性等，結合我院實際，制定20xx年度工作計劃如下：
一、組織管理與制度建設
（一）進一步加強醫(yī)院流感管理各項制度的建設：按照三甲醫(yī)院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是國家出臺的新規(guī)范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。
（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規(guī)范、簡潔、有效。
（三）堅持每年至少召開兩次醫(yī)院流感管理委員會會議，會議以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執(zhí)行、落實到位。
（四）加強院科兩級院感管理與醫(yī)院流感三級x絡管理，充分發(fā)揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環(huán)節(jié)風險防控意識，杜絕院感爆發(fā)。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓
（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能。
（六）加強多學科、多部門溝通、協(xié)作，力求建立多部門合作、聯(lián)動機制；規(guī)范科主任、護士長、院感醫(yī)生和護士組成的院感管理小組工作，通過院感QQ群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點和難點。
（七）強化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念；著力培養(yǎng)醫(yī)務人員慎獨和堅持精神，養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī)范的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。
二、教育與培訓
（一）專職人員參與教育與培訓
1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。
2、參加或省級學術年會交流學習新動態(tài)。
3、參與其他會議交流學習與經(jīng)驗探討。
4、院感辦堅持每周常規(guī)1次的院感學習及院感病例討論。
（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫(yī)院流感暴發(fā)。醫(yī)生重點培訓“醫(yī)院流感診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫(yī)務人員重點培訓“手術部位流感防控”、換藥及無菌操作等。
（三）舉辦省繼續(xù)教育培訓1次，題為“手術部位流感防控”，重點提高我院外科醫(yī)務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫(yī)院流感防控工作做貢獻。
（四）全院各類人群院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫(yī)生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發(fā)揮督導和引領作用。針對全院手衛(wèi)生依從性差，重點加強手衛(wèi)生培訓，同時嚴格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習慣。
（五）院感相關知識課件制作與發(fā)布院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發(fā)布，方便科室組織學習與參考。
三、院感監(jiān)測與質量控制
認真做好各項監(jiān)測工作，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》，讓臨床及時得到信息。
（一）院感綜合性監(jiān)測
1、醫(yī)院流感病例篩查、確認與反饋加強上報和疑似醫(yī)院流感病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時與漏報與錯報醫(yī)生反饋和溝通，必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫(yī)院流感實時監(jiān)控系統(tǒng)（新版本），擬增加預警功能、提高信息數(shù)據(jù)自動化及工作效率。
2、提高醫(yī)生對醫(yī)院流感病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院流感診斷標準不明確，醫(yī)院流感信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：
（1）加強臨床醫(yī)生醫(yī)院流感診斷標準的培訓，要求管床醫(yī)生準確、及時記錄流感相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。
（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同時多與臨床醫(yī)生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）交流學習與討論。
（3）鼓勵科室真實地開展醫(yī)院流感疑難病例討論，主動請院感辦、臨床醫(yī)生（尤其流感科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）參與，每次視效果給予績效鼓勵加分2—6分。
3、院感監(jiān)測指標與質量控制體系細化醫(yī)院流感監(jiān)測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質量指標均達國家衛(wèi)計委院感質量指標要求。
（1）院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及監(jiān)測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及時督導和防控。
（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數(shù)據(jù)信息，院感小組進行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運用，持續(xù)質量改進。
4、查找、分析院感暴發(fā)高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發(fā)處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發(fā)事件發(fā)生。
（二）目標性監(jiān)測
加強院感重點科室、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理，通過院感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有效防控。
1、加強院感重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院流感管理。
（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發(fā)現(xiàn)風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據(jù)院感規(guī)范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風險等級與解決效果，每次獎勵績效分2—6分。
（2）院感辦督導發(fā)現(xiàn)的`院感高風險環(huán)節(jié)，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2—6分。
2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。
3、繼續(xù)開展手術風險分級（NNIS分級）流感監(jiān)測。
4、擬定調整手術部位目標性監(jiān)測項目：
部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核。繼續(xù)開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位流感監(jiān)測，因產(chǎn)科手術部位流感監(jiān)測意義不大，擬停止，調整目標性監(jiān)測項目。
5、開展全院“三管”監(jiān)測，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”流感監(jiān)測，擬在新系統(tǒng)中增補三管監(jiān)測數(shù)據(jù)提取，避免科室人工上報數(shù)據(jù)的不準確，同時分析和運用數(shù)據(jù)，指導臨床院感防控工作。
（三）衛(wèi)生學監(jiān)測
1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規(guī)范操作導致采樣無意義、無價值。
2、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學采樣。
3、每季度衛(wèi)生學采樣：醫(yī)務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。
4、根據(jù)規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。
（四）現(xiàn)患率調查
按照省醫(yī)院流感質量控制中心要求，繼續(xù)開展20xx年度現(xiàn)患率調查，并進行橫向縱向比較分析。
四、細菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理
（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測，定期向全院公布院感發(fā)生數(shù)據(jù)。
（二）加強多重耐藥菌醫(yī)院流感管理計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會，體現(xiàn)多部門共同參與管理的合作機制，充分發(fā)揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期分析多耐菌院感數(shù)據(jù)，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。
五、手衛(wèi)生管理
我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大，醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升。下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及《手衛(wèi)生規(guī)范》，強化全院各類人群手衛(wèi)生培訓和考核，加大手衛(wèi)生管理力度、培訓力度、獎懲力度。
（一）外科手消毒監(jiān)測與管理院感辦、醫(yī)務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術室及院感重點監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況，必要時請院領導督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。
（二）全院手衛(wèi)生依從性督查
1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求真實，并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢，認真落實、持續(xù)改進。
2、手衛(wèi)生專項調查小組每季度進行依從性調查，向全院反饋調查數(shù)據(jù)，分析原因，要求改進，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。
3、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細菌監(jiān)測。
4、擬在世界手衛(wèi)生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛(wèi)生落實評比、宣傳活動，把手衛(wèi)生意識在全院再次強化。
六、醫(yī)院流感質控檢查
（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規(guī)范、簡潔、實用。
（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫(yī)技各科室進行院感質控抽查，實現(xiàn)每季度全院全覆蓋。
（三）督查過程中發(fā)現(xiàn)問題，實時反饋并要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。
（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進集體；后五位的科室，醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十位的科室人員，院感先進個人一票否決。
（五）重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫(yī)院的心臟，是院感防控的重要部門，手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素，擇期手術器械應規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。
（六）重點加強后勤服務保障系統(tǒng)及清潔保潔質量管理。后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。
七、其他工作
（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項決策和規(guī)定，完成衛(wèi)計委、質控中心、醫(yī)院的指令性工作和臨時性任務等。
（二）注重協(xié)調與各科室間，與各職能部門間，與各兄弟醫(yī)院間和各上級醫(yī)院相關科室間的關系，維護醫(yī)院形象和聲譽，為醫(yī)院的院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎。
（三）對醫(yī)院新建、改建、擴建項目進行審核，把好院感安全關。
（四）參與全院大會診、大查房，提出院感防控建議。
（五）對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進行審核及管理。
（六）指導下級醫(yī)療機構院感工作，起好川中南區(qū)域醫(yī)療中心的引領作用。
（七）院感信息系統(tǒng)不能滿足院感防控要求，院感相關數(shù)據(jù)無法提取或不吻合，部分數(shù)據(jù)還需科室上報及人工統(tǒng)計，距很多三甲醫(yī)院的院感信息系統(tǒng)存在差距，需更新和完善，擬增補相關預警功能。
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