醫(yī)院數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)實(shí)施報(bào)告
醫(yī)院數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)實(shí)施報(bào)告
一、 數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)布置前實(shí)施情況
醫(yī)院信息系統(tǒng)作為三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)之一，自去年3月院辦公會(huì)提出打造數(shù)字化醫(yī)院平臺(tái)以來，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一直將此項(xiàng)工作作為重點(diǎn)來抓。通過一系列的前期準(zhǔn)備，醫(yī)院于20XX年5月邀請(qǐng)國內(nèi)知名HIS廠商到醫(yī)院演示產(chǎn)品功能；6月底根據(jù)國內(nèi)四家知名HIS廠商在院內(nèi)演示評(píng)估結(jié)果，形成了醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能性需求報(bào)告；7月18日醫(yī)院以“三重一大”請(qǐng)示上報(bào)市衛(wèi)生局；7月29日取得市衛(wèi)生局“關(guān)于XX醫(yī)院實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目‘三重一大’”的正式批復(fù)；8月10日通過市衛(wèi)生局，市財(cái)政局的采購審核；9月25日完成招標(biāo)采購工作；10月23日與重慶中聯(lián)公司簽訂實(shí)施合同；10月28號(hào)中聯(lián)公司工程師入場實(shí)施；12月26日完成全院臨床、藥劑、醫(yī)技人員的培訓(xùn)；20XX年1月1日正式啟用：門診（住院）掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、醫(yī)生工作站、電子病歷等系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)新老系統(tǒng)的切換。
二、 數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施情況
1、投入運(yùn)行的軟件功能模塊
截止20XX年4月14日，軟件功能模塊投入運(yùn)行的有：門急診掛號(hào)系統(tǒng)；門急診收費(fèi)系統(tǒng)；門診中西藥房管理系統(tǒng)；住院病人入出轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)；住院費(fèi)用管理系統(tǒng)；住院藥房管理系統(tǒng)；病案管理系統(tǒng)；取藥排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)；門急診醫(yī)生工作站；門急診電子病歷系統(tǒng)；住院醫(yī)生工作站；病區(qū)護(hù)士工作站；住院電子病歷系統(tǒng)；抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)；臨床路徑管理系統(tǒng)；超聲信息系統(tǒng)；檢驗(yàn)信息系統(tǒng)；醫(yī)技執(zhí)行管理系統(tǒng)；財(cái)務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)；經(jīng)濟(jì)核算系統(tǒng)；藥庫管理與藥品會(huì)計(jì)系統(tǒng)；設(shè)備管理系統(tǒng)；衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；綜合查詢與統(tǒng)計(jì)報(bào)表；醫(yī)保/農(nóng)合接口；自定義報(bào)表系統(tǒng)等。
2、運(yùn)行情況--重點(diǎn)模塊評(píng)估
2.1、門診、住院醫(yī)生工作站
醫(yī)生工作站主要由兩部分組成；開醫(yī)囑和電子病歷。其功能在于實(shí)現(xiàn)病歷的電子化。醫(yī)生已熟練掌握醫(yī)囑下達(dá)和病歷書寫的操作技能，對(duì)于軟件的界面、工具、標(biāo)識(shí)符號(hào)等設(shè)計(jì)模式有良好把握，完全適應(yīng)醫(yī)院當(dāng)前制定的業(yè)務(wù)流程。但是，在細(xì)節(jié)操作上尚存在一些小問題，例如：（1）、同一組藥品的一并給藥，有時(shí)忘記一并給藥操作或者增補(bǔ)治療藥品，只在醫(yī)生囑托中加以說明，而不會(huì)作廢錯(cuò)誤醫(yī)囑下達(dá)正確、規(guī)范的醫(yī)囑，一定程度上影響到電子病歷的質(zhì)量；（2）、下達(dá)醫(yī)囑方面，為了增加醫(yī)生的工作效率而設(shè)計(jì)的成套方案功能應(yīng)用不理想，初期使用中過程中，因我院醫(yī)生計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)參差不齊，而在同一個(gè)環(huán)境下培訓(xùn)導(dǎo)致對(duì)軟件操作的把握程度亦不一樣，在使用成套方案的過程中造成了部分垃圾數(shù)據(jù)，大部分醫(yī)生不會(huì)使用成套方案的覆蓋功能來處理并修正這些數(shù)據(jù)，一定程度上增加了服務(wù)器數(shù)據(jù)冗余及工作負(fù)載；（3）、電子病歷書寫的三大高效方法：復(fù)制粘貼、詞句示范、范文導(dǎo)入，復(fù)制粘貼功能還有少部分醫(yī)生未熟練掌握，而詞句示范功能基本沒人使用，范文導(dǎo)入功能同醫(yī)囑成套方案，不會(huì)使用覆蓋功能，依然留有垃圾數(shù)據(jù)；
建議：需要加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)完善性培訓(xùn)的科室請(qǐng)盡快與系統(tǒng)工程師聯(lián)系；科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新員工及老同志的幫，帶，教。
2.2、護(hù)士工作站
經(jīng)過幾個(gè)月的臨床應(yīng)用各科護(hù)理人員大多能熟練軟件操作技能，已能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，對(duì)于護(hù)理文檔的書寫、打印，醫(yī)囑的核對(duì)、執(zhí)行，三測單、護(hù)理記錄單的管理，費(fèi)用系統(tǒng)的查詢等都有較好把握。
不足之處：大部分護(hù)理人員明白工作過程中的正向操作流程，從入科到出院，但是對(duì)于業(yè)務(wù)的逆向操作流程，從出院到入科把握不足，更重要的是病人在科內(nèi)的就診流程外還有與收費(fèi)室的配合不足，表現(xiàn)在：病人辦理入院再入科，有極少患者需撤銷入院時(shí)，科室須先撤銷入科這一工作執(zhí)行不太理想；另外，病人在科室辦理出院后，還須到收費(fèi)室辦理結(jié)賬，患者到達(dá)收費(fèi)室結(jié)賬時(shí)，出現(xiàn)病人尚未辦理出院提示頻率較高。
建議：護(hù)理人員在病人需要換床、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)病區(qū)、出院之前必須將需要整改的護(hù)理記錄單、三測單等護(hù)理文件整改完成后再進(jìn)行操作。需要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)系統(tǒng)完善性培訓(xùn)的科室請(qǐng)盡快與系統(tǒng)工程師聯(lián)系；科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新員工的幫，帶，教。
2.3、臨床路徑管理系統(tǒng)
截止當(dāng)前，臨床路徑病例出徑率不到5%，與其他醫(yī)院做數(shù)據(jù)比較，可判定應(yīng)用效果不理想。培訓(xùn)階段因培訓(xùn)環(huán)境及人力資源等諸多客觀因素的限制，覆蓋面不廣，每個(gè)臨床科室只有一醫(yī)一護(hù)參與；
應(yīng)用階段因部分人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)及把握不足（有幾例病例不符合導(dǎo)入路徑的原因定義為超過標(biāo)準(zhǔn)住院日，因此可判定使用人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)不足），以及培訓(xùn)階段的局限性等因素造成效果不理想。
2.3.1、推行臨床路徑的建議
推行臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實(shí)施路徑、改進(jìn)路徑、監(jiān)測及評(píng)價(jià)五個(gè)階段，后四個(gè)階段根據(jù)PDCA原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項(xiàng)目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實(shí)際。
建議：①由醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督導(dǎo)：建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)；②質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)：()明確進(jìn)入路徑病歷的選擇要求，記錄應(yīng)用過程與變異分析數(shù)據(jù)，確定并跟蹤單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，制定單病種質(zhì)量控制措施；③增強(qiáng)臨床科室對(duì)單病種質(zhì)量管理控制工作的重視程度，要求細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。需要加強(qiáng)臨床路徑編寫應(yīng)用的科室請(qǐng)盡快與系統(tǒng)工程師聯(lián)系學(xué)習(xí)。
2.4、病案管理系統(tǒng)
存在的問題：當(dāng)前各臨床科室提交病案時(shí)間相對(duì)緩慢，直接影響了病案管理部門對(duì)電子病案的審核工作，間接影響到醫(yī)院與病案監(jiān)管部門間的數(shù)據(jù)對(duì)接工作。
建議：科室當(dāng)天病歷及時(shí)完成并打印簽字，做到患者出院與病案提交同步，病案管理部門及時(shí)審核電子病案，存在丙級(jí)病案需及時(shí)修正并存檔，完善醫(yī)院月報(bào)、季報(bào)等數(shù)據(jù)上報(bào)工作，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審奠定良好基礎(chǔ)。
2.5、LIS，PACS系統(tǒng)
醫(yī)技輔助系統(tǒng)實(shí)施，從管理角度上打破了傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)分散模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的數(shù)據(jù)化采集、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析。當(dāng)前，本院實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)，均已進(jìn)入實(shí)施階段，LIS系統(tǒng)因血常規(guī)儀器不符合其他儀器的數(shù)據(jù)通信模式，尚在研發(fā)討論中，其它儀器已接入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)；PACS系統(tǒng)的超聲內(nèi)窺系統(tǒng)已投入使用，放射影像信息系統(tǒng)已經(jīng)做好大部分準(zhǔn)備工作，即將投入使用，很快可以實(shí)現(xiàn)臨床與醫(yī)技數(shù)據(jù)共享，及時(shí)查閱并打印檢驗(yàn)、檢查報(bào)告模式。
2.6、藥品管理系統(tǒng)
藥品管理系統(tǒng)主要包括藥房管理系統(tǒng)、門診藥房（處方發(fā)藥）管理系統(tǒng)、住院藥房管理系統(tǒng)。完成醫(yī)院內(nèi)所有藥品的申領(lǐng)、配藥、發(fā)藥、退藥，以及藥房工作量統(tǒng)計(jì)、盤點(diǎn)等業(yè)務(wù)。
存在問題：特別是在住院藥房，操作人員偶爾會(huì)將臨床科室護(hù)理人員沒來藥房領(lǐng)藥的情況誤操作為發(fā)藥，導(dǎo)致在護(hù)理人員來領(lǐng)藥時(shí)藥房無對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)發(fā)藥。門診、住院發(fā)藥混淆，出現(xiàn)大面積的住院病人發(fā)藥號(hào)為0。
建議：藥房操作人員必須嚴(yán)格遵守藥品領(lǐng)用規(guī)范，只有相關(guān)科室護(hù)理人員到藥房領(lǐng)藥才執(zhí)行發(fā)藥。需要加強(qiáng)操作人員對(duì)藥品管理系統(tǒng)完善性培訓(xùn)的人員請(qǐng)盡快與系統(tǒng)工程師聯(lián)系；藥劑科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新員工的幫，帶，教。
3、 未建設(shè)功能模塊及計(jì)劃
辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)、感染管理系統(tǒng)、后勤物資管理系統(tǒng)、體檢管理系統(tǒng)、病人自助服務(wù)系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)及處方點(diǎn)評(píng)、電話（12580），網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)。
3.1、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)
該系統(tǒng)是當(dāng)前未實(shí)施系統(tǒng)中覆蓋面相對(duì)較大的功能模塊，信息科的服務(wù)器環(huán)境已經(jīng)搭建完成，考慮當(dāng)前其他剩余子系統(tǒng)的落實(shí)情況，而覆蓋面又相對(duì)較大，時(shí)間暫定于時(shí)間20XX年5月7日開始。
3.2、感染管理系統(tǒng)
主要涉及感染病人資料、疾病診斷、感染情況、易感因素、細(xì)菌培養(yǎng)等內(nèi)容的錄入、查詢，以及各類醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)報(bào)表；可從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)入或手工錄入病人基本資料及感染相關(guān)信息。鑒于該系統(tǒng)在醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍內(nèi)覆蓋面較廣，需感染管理科根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求盡快聯(lián)系工程師做中聯(lián)感染管理系統(tǒng)。時(shí)間20XX年4月30日前。
3.3、后勤物資管理系統(tǒng)
該系統(tǒng)已調(diào)試完成，但由于現(xiàn)物資管理部門當(dāng)前沒有辦公室，倉庫，辦公區(qū)無網(wǎng)絡(luò)，所以暫時(shí)無條件部署。
3.4、病人自助服務(wù)系統(tǒng)、體檢管理系統(tǒng)
病人自助服務(wù)系統(tǒng)、體檢管理系統(tǒng)與LIS及PACS系統(tǒng)聯(lián)系緊密，在LIS及PACS未完善的前提下實(shí)施，雖可實(shí)現(xiàn)電子化及數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，但是一定程度上增加工作人員的工作量，所以待LIS及PACS完善后醫(yī)院將聯(lián)系對(duì)應(yīng)職能部門完善并實(shí)施，時(shí)間預(yù)定于20XX年4月30日開始。
3.5、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)及處方點(diǎn)評(píng)
該系統(tǒng)已做好全部準(zhǔn)備工作，服務(wù)器環(huán)境已安裝完畢，請(qǐng)藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)人員于20XX年4月23日前聯(lián)系工程師安排工作細(xì)則。
3.6、電話（12580）/網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)
電話（12580）/網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)，我們將改變傳統(tǒng)的掛號(hào)方式，現(xiàn)新的預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)將與第三方電信運(yùn)營商合作，實(shí)現(xiàn)電話預(yù)約自助掛號(hào)及票據(jù)打印。請(qǐng)醫(yī)務(wù)科于20XX年4月30日前收集科室及門診醫(yī)生個(gè)人信息，照片。
三、 數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的持續(xù)性發(fā)展
數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目（一期）原計(jì)劃四個(gè)月內(nèi)完工，然因項(xiàng)目實(shí)施中不可預(yù)見因素的影響，余下系統(tǒng)的部署預(yù)計(jì)在6月前全部完成；屆時(shí)醫(yī)院信息管理科，系統(tǒng)實(shí)施工程師，將轉(zhuǎn)入新系統(tǒng)的完善更新及可持續(xù)性改進(jìn)階段。
根據(jù)我院近幾個(gè)月數(shù)字化醫(yī)院平臺(tái)的使用情況來看，我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到數(shù)字化醫(yī)院平臺(tái)建設(shè)是醫(yī)院長期性、全院性的日常工作，醫(yī)院的每一個(gè)職工是數(shù)字化醫(yī)院平臺(tái)的主體，而軟件實(shí)施公司只是一個(gè)支撐輔助，是不可能代替醫(yī)院騎馬牽繩的。我們必須要在現(xiàn)有的系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行再次挖掘，整合“以病人為中心”、“以醫(yī)療服務(wù)為內(nèi)容”、“以管理為抓手”的理念以實(shí)際工作業(yè)務(wù)需求提出持續(xù)性改進(jìn)方案，突出信息化高效整合優(yōu)勢，為病人提供高品質(zhì)人力資源、技術(shù)資源、管理資源的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院綜合服務(wù)能力起到由量變到質(zhì)變的作用。
因此，我們必須要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)修養(yǎng)，提高信息化的處理能力，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要促使醫(yī)院數(shù)據(jù)化平臺(tái)不斷改進(jìn)。就像老師一樣，只能教學(xué)生理論知識(shí)、考試方法技巧、應(yīng)變措施等，而不能代替學(xué)生考試，更不能保證學(xué)生考試得高分，能否取得好成績最終還是靠自己的學(xué)用結(jié)合，以用促學(xué)，以學(xué)促改。
信息管理科
二〇XX年四月十五日
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